Nurrahmi Aisyah,dr
I.1 Pendahuluan
Dalam cedera otak traumatis penyebab utama kematian bagi orang-orang di bawah usia
45. terjadi setiap 15 detik . Sekitar 5 juta orang Amerika saat ini menderita beberapa
bentuk cacat TBI (Trauma Brain Injury) . Penyebab utama TBI adalah kecelakaan lalu lintas,
jatuh , dan cedera olahraga .
Hampir selalu ditemukan riwayat trauma oleh karena kecelakaan lalu lintas, kecelakaan
kerja atau trauma lainnya. Pada orang tua dengan kecelakaan yang terjadi di rumah perlu
dipikirkan kemungkinan gangguan pembuluh darah otak (stroke) karena keluarga kadang-
kadang tak mengetahui pasti urutan kejadiannya, apakah jatuh kemudian tidak sadar
atau kehilangan kesadaran lebih dahulu sebelum jatuh. Anamnesis yang lebih terperinci
meliputi sifat kecelakaan atau sebab-sebab trauma untuk estimasi berat ringannya
benturan, saat terjadi beberapa jam/hari sebelum dibawa ke rumah sakit, ada tidaknya
benturan kepala langsung dan keadaan penderita saat kecelakaan misalnya kejang,
kelemahan motorik, gangguan bicara dan perubahan kesadaran sampai saat diperiksa
serta adanya nyeri kepala, mual muntah.
I.2 Pembahasan
Tulang Kepala
Dasar tulang tengkorak tidak rata , yang dapat menyebabkan cedera ketika otak bergerak
terhadap tengkorak pada saat akselerasi dan deselerasi. Fossa anterior menjadi tempat
lobus frontal, fossa media menjadi tempat lobus temporal, dan fossa posterior menjadi
tempat bagi brainstem bagian bawah dan serebellum.
Otak
Serebrum Terdiri atas hemisfer kanan dan kiri dipisahkan oleh falks serebri yaitu
lipatan durameter yang berada di inferior sinus sagitalis superior. Hemisfer kiri terdapat
pusat bicara.
Serebelum Berfungsi dalam kordinasi dan keseimbangan dan terletak dalam fosa
posterior berhubungan dengan medulla spinalis batang otak dan kedua hemisfer serebri.
Batang otak Terdiri dari mesensefalon (midbrain) dan pons berfungsi dalam kesadaran
dan kewaspadaan, serta medulla oblongata yang memanjang sampai medulla spinalis.
Sistem Ventrikel
Ventrikel adalah suatu sistem yang terdiri dari ruangan yang berisi LCS dan aquaduktus di
dalam otak. LCS secara terus menerus diproduksi dalam ventrikel dan diserap di
permukaan otak. Adanya darah dalam LCS dapat mengganggu reabrsorbsi LCS,
menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial, Edema dan Lesi massa (mis, hematoma)
dapat menyebabkan pendorongan ventrikel yang seharusnya simetris, dan dapat secara
mudah terlihat pada gambaran CT scan otak.
Kompartemen Intrakranial
Hipotesa Monro-Kellie
Teori ini menyatakan bahwa tulang tengkorak tidak dapat meluas sehingga bila salah
satu dari ketiga komponennya membesar, dua komponen lainnya harus
mengkompensasi dengan mengurangi volumenya ( bila TIK masih konstan ).
Mekanisme kompensasi intra kranial ini terbatas, tetapi terhentinya fungsi
neural dapat menjadi parah bila mekanisme ini gagal. Kompensasi terdiri dari
meningkatnya aliran cairan serebrospinal ke dalam kanalis spinalis dan adaptasi otak
terhadap peningkatan tekanan tanpa meningkatkan TIK. Mekanisme
kompensasi yang
berpotensi mengakibatkan kematian adalah penurunan aliran darah ke otak dan
pergeseran otak ke arah bawah ( herniasi ) bila TIK makin meningkat. Dua
mekanisme terakhir dapat berakibat langsung pada fungsi saraf. Apabila peningkatan
TIK berat dan menetap, mekanisme kompensasi tidak efektif dan
peningkatan tekanan dapat menyebabkan kematian neuronal (Lombardo, 2003).
CEDERA KEPALA KHUSUS
Fraktur tulang tengkorak merupakan keadaan dimana tulang tengkorak mengalami retak
atau patah. Fraktur tulang tengkorak bisa mencederai arteri dan vena, sehingga
menyebabkan perdarahan di sekeliling jaringan otak. Fraktur di dasar tengkorak bisa
menyebabkan robekan pada meningens (selaput otak). Cairan serebrospinal (cairan yang
terdapat diantara otak dan meningens) bisa merembes ke hidung atau telinga. Bakteri
terkadang dapat memasuki tulang tengkorak melalui patahan tulang tersebut, dan
menyebabkan infeksi serta kerusakan hebat pada otak.
Sebagian besar patah tulang tengkorak yang ringan tidak memerlukan pembedahan,
kecuali jika pecahan tulang menekan otak atau posisinya bergeser.
Konkusio
Konkusio adalah hilangnya kesadaran (dan kadang ingatan) sekejap, setelah terjadinya
cedera pada otak yang tidak menyebabkan kerusakan fisik yang nyata. Konkusio
bahkan bisa terjadi setelah cedera kepala yang ringan, tergantung kepada goncangan
yang menimpa otak di dalam tulang tengkorak. Konkusio bisa menimbulkan berbagai
gejala seperti :
Kebingungan,
Sakit kepala dan rasa mengantuk yang abnormal;
Sebagian besar penderita mengalami penyembuhan total dalam beberapa jam
atau hari.
Beberapa penderita merasa pusing, sulit berkonsentrasi, mudah lupa, depresi,
emosi atau perasaannya berkurang dan kecemasan.
Gejala-gejala ini bisa berlangsung selama beberapa hari sampai beberapa minggu,
tetapi jarang sampai lebih dari beberapa minggu. Penderita bisa mengalami kesulitan
dalam bekerja, belajar dan bersosialisasi. Keadaan ini disebut sindroma pasca
konkusio.
Biasanya, jika terbukti tidak terdapat kerusakan yang lebih berat, maka tidak
diperlukan pengobatan. Setiap orang yang mengalami cedera kepala diberitahu
mengenai pertanda memburuknya fungsi otak. Selama gejala-gejala yang ada tidak
semakin berat, biasanya untuk meredakan nyeri dapat diberikan asetaminofen.
Gegar Otak & Robekan Otak
Gegar otak (kontusio serebri) merupakan memar pada otak, yang biasanya disebabkan
oleh pukulan langsung dan kuat ke kepala. Robekan otak adalah robekan pada
jaringan otak, yang seringkali disertai oleh luka di kepala yang nyata dan patah tulang
tengkorak.
Gegar otak dan robekan otak lebih serius daripada konkusio. Pemeriksaan MRI
menunjukkan adanya kerusakan fisik pada otak yang bisa bersifat ringan atau bisa juga
sampai menyebabkan kelemahan pada satu sisi tubuh yang disertai dengan
penurunan kesadaran atau bahkan koma.
Jika otak membengkak, maka bisa terjadi kerusakan lebih lanjut pada jaringan otak;
pembengkakan yang sangat hebat bisa menyebabkan herniasi otak. Pengobatan akan
lebih rumit jika cedera otak disertai oleh cedera lainnya, terutama cedera dada.
Perdarahan Intrakranial
Kedua jenis perdarahan diatas biasanya bisa terlihat pada CT scan atau MRI. Sebagian
besar perdarahan terjadi dengan cepat dan menimbulkan gejala adalam beberapa
menit. Perdarahan menahun (hematoma kronis) lebih sering terjadi pada usia lanjut
dan membesar secara perlahan serta menimbulkan gejala setelah beberapa jam atau
hari. Hematoma yang luas akan menekan otak, menyebabkan pembengkakan dan
pada akhirnya menghancurkan jaringan otak. Hematoma yang luas juga akan
menyebabkan otak bagian atas atau batang otak mengalami herniasi. Pada
perdarahan intrakranial bisa terjadi penurunan kesadaran sampai koma, kelumpuhan
pada salah satu atau kedua sisi tubuh, gangguan pernafasan atau gangguan jantung,
atau bahkan kematian. Bisa juga terjadi kebingungan dan hilang ingatan, terutama
pada usia lanjut.
Hematoma
Hematoma subdural yang kecil pada dewasa seringkali diserap secara spontan.
Hematoma subdural yang besar, yang menyebabkan gejala-gejala neurologis, biasanya
dikeluarkan melalui pembedahan. Indikasi dilakukannya pembedahan ini adalah
adanya sakit kepala yang menetap, rasa mengantuk yang hilang-timbul, linglung,
perubahan ingatan, dan kelumpuhan ringan pada sisi tubuh yang berlawanan.
1. Pemeriksaan kesadaran
Fungsi utama dari GCS bukan sekedar merupakan interpretasi pada satu kali
pengukuran, tetapi skala ini menyediakan penilaian objektif terhadap tingkat
kesadaran dan dengan melakukan pengulangan dalam penilaian dapat dinilai
apakah terjadi perkembangan ke arah yang lebih baik atau lebih buruk.
Tabel 2.2 Glasgow Coma Scale
Eye Opening
Spontaneous Opens eyes on own E4
Speech Opens eyes when 3
asked to in a loud
voice
Pain Opens eyes upon 2
pressure
Pain Does not open eyes 1
Best Motor Response
Commands Follows simple M6
commands
Pain Pulls examiner’s 5
hand away upon
pressure
Pain Pulls a part of body 4
away upon pressure
Pain Flexes body 3
inappropriately to
pain (decorticate
posturing)
Pain Body becomes rigid 2
in an extended
position upon
pressure
(decerebrate
posturing)
Pain Has no motor 1
response
Verbal Response (Talking)
Speech Carries on a V5
conversation
correctly and tells
examiner where
he/she is, who
he/she is and the
month and year
Speech Seems confused or 4
disoriented
Speech Talks so examiner 3
can understand
victim but makes no
sense
Speech Makes sounds that 2
examiner cannot
understand
Speech Makes no noise 1
( Sumber : Brain Injury Association of Michigan, 2005 )
2. Pemeriksaan Pupil
Pupil harus diperiksa untuk mengetahui ukuran dan reaksi terhadap
cahaya. Perbedaan diameter antara dua pupil yang lebih besar dari 1 mm
adalah abnormal. Pupil yang terfiksir untuk dilatasi menunjukkan adanya
penekanan terhadap saraf okulomotor ipsilateral. Respon yang terganggu
terhadap cahaya bisa merupakan akibat dari cedera kepala.
3. Pemeriksaan Neurologis
Pemeriksaan neurologis dilaksanakan terhadap saraf kranial dan saraf perifer.
Tonus, kekuatan, koordinasi, sensasi dan refleks harus diperiksa dan semua
hasilnya harus dicatat .
( sumber ; Greaves dan Johnson, 2002 )
Terapi Farmakologi
1. Cairan intravena : pertahankan status cairan euvolemik, hindari dehidrasi,
jangan menggunakan cairan hipotonis / glukosa
Hiperventilasi fase akut (option): pada peningkatan tekanan intrakranial
pertahankan PaCO2 pada 25-30 mmHg, hindari Pa CO2< 25 mmHg
(vasokonstriksi).
2. Terapi hiperosmoler -manitol (guideline) merupakan osmosis diuretis. Efek
ekspansi plasma, menghasilkan gradient osmotik dalam waktu yang cepat
dalam beberapa menit. Memberikan efek optimalisasi reologi dengan
menurunkan hematokrit, menurunkan viskositas darah, meningkatkan aliran
darah serebral, meningkatkan mikrosirkulasi dan tekanan perfusi serebral yang
akan meningkatkan penghantaran oksigen dengan efek samping reboun
peningkatan tekanan intrakranial pada disfungsi sawar darah otak terjadi
skuestrasi serebral, overload cairan, hiponatremi dilusi, takipilaksis dan gagal
ginjal (bila osmolalitas >320 ml osmol/L. Manitol diberikan pada pasien koma,
pupil reaktif kemudian menjadi dilatasi dengan atau tanpa gangguan motorik,
pasien dengan pupil dilatasi bilateral non reaktif dengan hemodinamik normal
dosis bolus 1 g/kgBB dilanjutkan dengan rumatan 0,25- 1 g/kgBB Usahakan
pertahankan volume intravaskuler dengan mempertahankan osmolalitas
serum < 320 ml osmol/L.
Koma barbiturat (guideline)
Koma barbiturat dilakukan pada pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial
yang refrakter tanpa cedera difus, autoregulasi baik dan fungsi kardiovaskular
adekuat. Mekanisme kerja barbiturat: menekan metabolism serebral,
menurunkan aliran darah ke otak dan volume darah serebral, merubah tonus
vaskuler, menahan radikal bebas dari peroksidasi lipid mengakibatkan supresi
burst.
Kortikosteroid
Tidak direkomendasikan penggunaan glukokortikoid untuk menurunkan tekanan
intrakranial baik dengan methyl prednisolon maupun dexamethason. Dearden
dan Lamb meneliti dengan dosis > 100 mg/hari tidak memberikan perbedaan
signifikan pada tekanan intracranial dan setelah 1-6 bulan tidak ada perbedaan
outcome yang signifikan. Efek samping yang dapat terjadi hiperglikemia (50%),
perdarahan traktus gastrointestinal (85%).
NUTRISI (guideline)
Dalam 2 minggu pertama pasien mengalami hipermetabolik, kehilangan kurang
lebih 15% berat badan tubuh per minggu. Penurunan berat badan melebihi 30%
akan meningkatkan mortalitas. diberikan kebutuhan metabolism istirahat dengan
140% kalori/ hari dengan formula berisi protein > 15% diberikan selama 7 hari.
Pilihan enteral feeding dapat mencegah kejadian hiperglikemi, infeksi.
Terapi prevensi kejang (guideline)
Pada kejang awal dapat mencegah cedera lebih lanjut, peningkatan TIK,
penghantaran dan konsumsi oksigen, pelepasan neuro transmiter yang dapat
mencegah berkembangnya kejang onset lambat (mencegah efek kindling).
Pemberian terapi profilaksis dengan fenitoin, karbamazepin efektif pada minggu
pertama. Harus dievaluasi adanya faktor-faktor yang lain misalnya: hipoglikemi,
gangguan elektrolit, infeksi.
Terapi suportif yang lain : pasang kateter, nasogastrik tube, koreksi gangguan
elektrolit, kontrol ketat glukosa darah, regulasi temperatur, profilaksi DVT, ulkus
stress, ulkus dekubitus, sedasi dan blok neuro muscular, induksi hipotermi.