Anda di halaman 1dari 12

FORMAT PENCATATAN LO

TINGKAT PUSKESMA

Nama Puskesmas/Fasyankes
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari/Tanggal

VAKSIN SINOVA
No Puskesmas/Fasyankes

Diterima Total Pemakaian


Lalu

1 2 104 105
70 10
70 10
Keterangan
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
NCATATAN LOGISTIK VAKSINASI COVID-19
T PUSKESMAS/FASYANKES

VAKSIN SINOVAC MEREK LAINNYA (Sebutkan)

Jumlah
Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa Diterima Total Pemakaian
Ini s.d Hari ini Lalu

106 107 108 109 110


10 20 50

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
10 20 50 0 0
LOGISTIK

MEREK LAINNYA (Sebutkan) ADS 0,5 ml

Jumlah
Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa Diterima Total Pemakaian
Ini s.d Hari ini Lalu

111 112 113 114 115


0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0 0 0 0

.....................,............20..............
KEPALA PUSKESMAS

Nama Lengkap
NIP
LOGISTIK

ADS 0,5 ml SAFETY BOX

Jumlah
Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa Diterima Total Pemakaian
Ini s.d Hari ini Lalu

116 117 118 119 120


0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0 0 0 0
SAFETY BOX ALCOHOL SWAB

Jumlah
Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa Diterima Total Pemakaian
Ini s.d Hari ini Lalu

121 122 123 124 125


0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0 0 0 0
ALCOHOL SWAB

Jumlah
Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa
Ini s.d Hari ini

126 127 128


0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0 0

Anda mungkin juga menyukai