Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANYUMAS
Jln. Jendral Gatot SubrotoNo.181  ( 0281 ) 796300 Banyumas  53192
Email : puskesmasbanyumas@yahoo.co.id

Kepada Yth :

...........................................

..........................................

Berikut kami sampaikan

Nama : ..................................................................................

Alamat : ..................................................................................

Umur : ..................................................................................

Keterangan hasil pemeriksaan : ..................................................................................

....................................................................................

....................................................................................

....................................................................................

....................................................................................

MOHON BERKENAN UNTUK : 1. DIBUATKAN RUJUKAN KE FKTL

2. PENATALAKSANAAN LEBIH LANJUT

Atas kerjasamanya kami sampaikan banyak terima kasih

Banyumas,.............................................

Dokter Puskesmas

( ................................................)

Anda mungkin juga menyukai