PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GARAWANGSA
Jl. Pataruman Rt 02/02 Desa Sukaratu Kecamatan Sucinaraja Kabupaten Garut Kode Pos 44183
E-mail : garawangsa15@gmail.com

MONITORING DAN PEMELIHARAAN AMBULANCE

UPT PUSKESMAS GARAWANGSA TAHUN 2019

JENIS MOBIL : SUZUKI APV PETUGAS : Cep Eka Satriandi

NO.POL KENDARAAN : Z 9958 D BULAN : ...........................................

NILAI
PARAF
MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE
NO ITEM PERAWATAN PETUGAS
I II III IV
B C K B C K B C K B C K

A Mesin
1 Kelayakan Oli Mesin
2 Kelayakan Air Radiator
3 Kelayakan Baterai
4 Kelayakan Tali Kipas
Kelayakan Slang Air
5
Radiator

B MEKANIKAL
1 Kelayakan Minyak Rem
Kelayakan Rem
2
tangan/Park
3 Kelayakan Kopling
4 Kelayakan Oli Perseneleng
5 Kelayakan Power Steering
6 Kelayakan Roda Kemudi
7 Kelayakan Wipper Kaca
8 Kelayakan Cairan Wipper
Kelayakan Gemouk2
9
Kolong
10 Kelayakan Suspensi

C ELECTRICK
1 Kelayakan Lampu-lampu
2 Kelayakan Sistem Starter
Kelayakan Sistem Charge
3
Accu
4 Kelayakan Sistem Sirene
5 Kelayakan Indikator Suhu
6 Kelayakan Indikator BBM
Kelayakan Indikator
7
Speedo
8 Kelayakan Charger HP

D Body/Interior
1 Kondisi Cat (warna)
2 Kondisi Pintu & Kunci
3 Kebersihan Jok
4 Kebersihan Karpet
5 Kebersihan Plafond Cabin
6 Kebersihan Tandu Pasien
7 Kesegaran Udara Cabin
8 Kebersihan Kolong Mobil
Kesiapan Alat Bantu
9
Pasien

KETERANGAN :

B = KONDISI BAIK
C = KONDISI CUKUP BAIK
K = KONDISI KURANG BAIK

Mengetahui Garut, ......................................... 2019

Kepala UPT Puskesmas Garawangsa, Penanggung Jawab

H. Asep Sobur, S.Kep., Ns., M.M. Iman Nurjaman, S.Kep

NIP. 196810201988031003 NIP. 19881212 201903 1 004