LEMBAR KUESIONER

SURVEY DATA DASAR

BAGI MAHASISWA KKN-P UNIVERSITAS MANDALA WALUYA
T.A. 2020/2021

OLEH :

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT

(LPPM)

UNIVERSITAS MANDALA WALUYA

KENDARI
2021
 KUESIONER SURVEY DATA DASAR
UNIVERSITAS MANDALA WALUYA
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

Hari : KODE
RUMAH
Tanggal :

Nama Responden : ……………………………………

Nama Desa/Kelurahan : ……………………………………
RT/RW/Dusun : ……………………………………
Puskesmas : ……………………………………
Kecamatan : ……………………………………
Kabupaten/Kota : ……………………………………
I. DATA UMUM
1. Kepala Keluarga :……………………………………
a. Nama :……………………………………
b. Agama :……………………………………
c. Pendidikan :………………………………........
d. Pekerjaan :……………………………………
e. Umur :……………………………………
f. Suku :……………………………………
g. Jabatan :…………………………….……...
h. Nomor telepon/Hp : …………………………….……..
i. Data Anggota Keluarga :

Umur Pendi
No Nama JK Agama Pekerjaan Suku Ket.
(thn) dikan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2. Pendapatan Keluarga : …………………………/bulan

3. Kelompok KK Miskin : Ya Tidak
4. Kartu BPJS : Ada Tidak Ada

II. DATA KESEHATAN MASYARAKAT

A. KONDISI SANITASI RUMAH
No. Aspek Penilaian Kriteria Nilai Bobot
I Kondisi Rumah 31
1 Langit-langit a. Tidak ada 0
 b. Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan kecelakaan 1
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakam 2
2 Dinding a. Bukan tembok 0
b. Semi permanen (setengah tembok/pasangan bata atau batu 1
yang tidak diplester/papan tidak kedap air)
c. Permanen (tembok/pasangan batu bata yang diplester, papan 2
kedap air)
3 Lantai a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambu dekat dengan tanah/plesteran yang 1
retak dan berdebu
c. Diplester/ubin/keramik/papan rumah panggung 2
4 Jendela kamar a. Ada 1
b. Tidak ada 0
5 Ventilasi a. Tidak ada 0
b. Ada, luas < 10 % luas lantai 1
c. Ada, luas > 10 % luas lantai 2
6 Lubang Asap Dapur a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10 % luas lantai dapur 1
c. Ada, lubang ventilasi dapur > 10 % luas lantai dapur (asap 2
keluar dengan sempurna) / ada peralatan lain yang sejenis
7 Pencahayaan a. Tidak terang (tidak dapat digunakan untuk membaca) 0
b. Kurang terang (kurang jelas untuk dipergunakan membaca 1
dengan normal)
c. Terang dan tidak silau sehingga dapat dipergunakan untuk 2
membaca dengan normal
8 Luas Bangunan a. Luas : apabila luas ruangan > 8m2/orang 2
b. Cukup luas : apabila luas ruangan 8m2/orang 1
c. Sempit : apabila luas ruangan < 8m2/orang 0
II Sarana Sanitasi Dasar 25
1 Sarana Air Bersih a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan milik sendiri dan TMS 1
c. Ada, milik sendiri dan TMS 2
d. Ada, milik sendiri dan MS 3
e. Ada, bukan milik sendiri dan MS 4
2 Jamban Keluarga a. Tidak ada 0
b. Ada. Bukan leher angsa, tidak ada tutup dialirkan ke 1
sungai/kolam
c. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan ke sungai/kolam 2
d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septic tank
e. Ada, leher angsa, septic tank 3
4
3 Saluran Pembuangan Air a. Tidak ada, sehingga tergenang di halaman 0
Limbah (SPAL) b. Ada, diserapkan tetapi mencemari sumber air (jarak dengan 1
sumber air < 10 M)
c. Ada, disalurkan ke selokan terbuka 2
d. Ada, diresapkan dan tidak mencemarisumber air (jarak dengan 3
sumber air > 10M)
e. Ada, disalurkan ke selokan tertutup 4
4 Sarana Pembuangan Tempat a. Tidak ada 0
Sampah b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak tertutup 1
c. Ada, kedap air dan tidak tertutup 2
d. Ada, kedap air dan tertutup 3

No. Aspek Penilaian Kriteria Nilai Bobot

III Perilaku Penghuni 44
1 Membuka jendela kamar tidur a. Tidak pernah dibuka 0
b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
2 Membuka jendela ruang a. Tidak pernah dibuka 0
 keluarga b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
3 Membersihkan rumah dan a. Tidak pernah dibuka 0
halaman b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari 2
4 Membuang tinja bayi dan balita a. Dibuang ke sungai, kolam, kebun atau sembarangan 0
ke jamban b. Kadang-kadang ke jamban 1
c. Setiap hari dibuang ke jamban 2
5 Membuang sampah pada a. Dibuang ke sungai, kebun, kolam atau sembarangan 0
tempat sampah b. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah 1
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2
Keterangan :
Hasil penilaian : Nilai x Bobot
Kriteria : Rumah Sehat (Skor 1068 – 1200)
Rumah Tidak Sehat (Skor < 1068)

B. KONDISI HYGIENE PERORANGAN & AKTIVITAS PERORANGAN

1. Apakah anggota keluarga selalu mencuci tangan sebelum makan dan sesudah makan/BAB?
Ya Tidak
Kalau tidak, mengapa? : …………………………………………………………………………....
2. Kebiasaan anggota keluarga mandi berapa kali dalam sehari? : …… x 1 hari
3. Apakah anggota keluarga ada yang merokok? : Ya Tidak
Berapa banyak per hari : …………………………………………………..
4. Apakah ada anggota keluarga yang mengonsumsi buah dan sayur? : Ya Tidak
Sebutkan jenis buah dan sayur : ………………………………………………………….
5. Apakah ada anggota keluarga yang minum-minuman beralkohol? Ya Tidak
Sebutkan jenis minumannya : ……………………………………………………………..
6. Apakah anggota keluarga sering melakukan aktivitas fisik seperti olahraga, senam, dll?
Ya Tidak
Kalau ya, aktivitas fisik apa saja yang dilakukan? : ………………………………………………..
C. KESAKITAN DAN KEMATIAN
1. Selama enam bulan terakhir apakah ada anggota keluarga yang sakit? Ya Tidak
2. Kalau ya, berapa orang yang sakit? : ……….. orang
3. Sebutkan penyakit yang diderita : ISPA Diare TBC DBD
Malari Hipertensi Diabetes
Lain-lain ………………………………….
4. Selama 6 bulan terakhir ada anggota keluarga yang meninggal? : Ya Tidak
5. Kalau ya, berapa orang ? : ………… orang
6. Apa penyebab kematiannya ? : ………………………………….
D.TEMPAT PENGOBATAN
1. Selama ini kalau ada anggota keluarga yang sakit berobat dimana ?
Puskesmas Dokter Praktek Dukun Lain-lain …………………………
2. Jarak rumah ke tempat berobat : Jauh Dekat Sebutkan : ……..Km
3. Akses ke tempat berobat : Mudah Sulit Lain-lain …………..
4. Alasan memilih tempat berobat ? : …………………………………………………………
E. IMUNISASI & GIZI BAYI
 Jumlah Bayi/Balita yang diimunisasi: …….. Orang
Tempat Imunisasi : ………………..
Alasan Jika Tidak Diimunisasi : ……………………….
Berat & Tinggi Badan Bayi/Balita : …………kg / …………….cm
Minum Makanan Bayi/Balita : ASI SUFOR sebutkan : ………………………
Alasan Tidak Menyusui : ……….
No. Jenis Imunisasi Berapa Kali Keterangan
1. Hepatitis B
2. BCG
3. Difteri
4. Polio
5. Tetanus
6. Pertusis
7. Campak

F. KELUARGA BERENCANA (KB)

1. Pengguna KB : …….. Orang
2. Jenis KB : Kondom Spiral Suntik Pil Susuk Alami
Alasan memilih jenis alat kontrasepsi : ……………………………………………………………
 LEMBAR OBSERVASI TANAMAN OBAT

Gambar/foto
No. Nama Tanaman Nama Daerah Nama Latin Kandungan Khasiat/manfaat Keterangan
tanaman