PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS PENDIDIKAN
SDN MALAKA JAYA 01
Jalan Bunga Rampai No. 21 Kec. Duren Sawit, Jakarta Timur
Telp. (021) 8623587-86600905, email : maja01pg@gmail.com

Jakarta, 31 Agustus 2020

Nomor : 090/1.185.2
Hal : Undangan Imunisasi Kepada:
Yth. Orang tua Siswa Kelas I, V s.d VI
di
Jakarta

Dengan Hormat,

Dengan ini kami SDN Malaka Jaya 01 mengundang siswa kelas I, V dan VI
untuk menghadiri Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) , sesuai Surat edaran
Dinas Kesahatan Provinsi DKI Jakarta No.120 Tahun 2020 (tentang Pelaksanaan
Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah) pada Masa Pandemi Covid 19. Akan
dilaksanakan pada :

Hari/ Tanggal : Rabu, 09 september 2020

Waktu : 08.00 s/d Selesai
¤ Kls 1 A dan B (08.00-09.00)
¤ Kls 1 C dan D (09.00-10.00)
¤ Kls 5 A dan B (10.00-11.00)
¤ Kls 6 A, B, C dan D (11.00-12.00)
Tempat : SDN Malaka Jaya 01
Acara : Bulan Imunisasi Anak Sekolah pada masa pandemi Covid 19

Demikianlah undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja

samanya kami ucapkan terima kasih.

Catatan : 1. Pelaksanaan Kegiatan BIAS wajib mematuhi PROTOKOL KESEHATAN

Masa Pandemi Covid 19, dengan menggunakan Masker dan orang tua
tidak diperkenankan untuk membawa anak selain peserta didik. Kepala Sekolah
2. Wajib mengisi surat pernyataan kebe`rsediaan mengikuti BIAS 2020. SDN Malaka Jaya 01

Hj. Isti Faiyah, S.Pd

NIP. 196206291983032007
 SURAT PERNYATAAN IMUNISASI

Yang bertanda tangan di bawah ini saya orang tua/wali siswa:

Nama : Bambang Prio Laksono

Usia : 44 tahun

Pekerjaan : Pegawai Swasta

No. HP : 081291617779

Alamat : Jl. Mawar Merah I/2/123, Malaka Jaya, Duren sawit, Jakarta

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti BIAS (Bulan Imunisasi Anak

Sekolah). Data tersebut tertulis (nama siswa):

Nama : Rizka Paramitha

Tempat/ Tgl Lahir : Jakarta, 8 Agustus 2008

Kelas : VI

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan agar dapat

dipergunakan semestinya.

Jakarta, ………………………….
Orang tua/ Wali siswa

……………………………………