KISI – KISI INSTRUMEN PENELITIAN

Variabel Sub Deskriptor Indikator No. Item

Variabel
Motivasi Motif Dorongan yang dihubungkan - Alasan kesehatan fisik Pernyataan positif : 1- 4
penderita dengan mempertahankan - Alasan rasa aman dari penyakit Pernyataan negatif: 5- 8
hipertensi dalam keseimbangan homeostatis - Rasa takut akan terjadi kematian
mengontrol organisme - Menjaga kesehatan secara optimal
Harapan Seberapa jauh penderita hipertensi - Aktivitas hidup yang menyenangkan Pernyataan positif : 9- 15
tekanan darah
inginkan terhadap pelayanan atau - Rasa ingin hidup lebih lama Pernyataan negatif: 16- 22
institusi pelayanan kesehatan dan - Disiplin dalam mengontrol tekanan
bagaimana kemungkinan penderita darah
hipertensi meyakini bahwa yang - Rasa mencintai diri sendiri
telah diusahakan itu akan membawa - Penghargaan sebagai manusia sehat
keadaan kesehatan yang lebih baik. - Waktu pelayanan kesehatan
- Tersedianya sarana kesehatan yang
memadai
Imbalan Merupakan alat pertama yang dapat - Intrinsik: kesembuhan dari penyakit, Pernyataan positif : 23- 25
dipakai untuk memotivasi dalam terhindar dari kompliksi hipertensi. Pernyataan negatif: 26- 28
membentuk perilaku seseorang - Ekstrinsik: mendapatkan jaminan
kesehatan seumur hidup.
 INFORM CONSENT
(Permohonan Menjadi Responden)

Kepada:
Yth. Bapak/Ibu/Saudara…………….
Di_
Tempat

Dengan hormat,
Dalam rangka penulisan Skripsi Program Studi Ilmu Keperawatan Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Indramayu. Skripsi ini sebagai salah satu
syarat untuk ujian kesarjanaan (Strata-1) Ilmu Keperawatan, maka saya
memohon dengan sangat kepada Bapak/Ibu/Saudara untuk bersedia menjadi
responden/subyek penelitian.
Pengisisan soal tes dan kuesioner ini tidak menimbulkan akibat yang
merugikan bagi saudara sebagai responden, maka dari itu Bapak/Ibu/Saudara
tidak perlu takut atau ragu-ragu untuk mengisi soal tes dan kuesioner tersebut
serta tidak perlu takut diamati segala tindakan anda dalam bekerja.
Setiap aspek yang peneliti amati merupakan bantuan yang tidak ternilai
harganya bagi penelitian ini, atas perhatian dan bantuannya saya mengucapkan
terimakasih.

Subang, Nopember 2008

Responden

( )
 INSTRUMEN PENELITIAN

MOTIVASI PENDERITA HIPERTENSI DALAM MENGONTROL

TEKANAN DARAH DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
CIASEM KECAMATAN CIASEM KABUPATEN
SUBANG TAHUN 2008

A. Petunjuk Pengerjaan!
1. Berilah tanda silang (X) atau checklist (√) pada kolom jawaban sesuai dengan
keadaan sebenarnya.
2. Ada alternatif jawaban, yaitu:
a. Selalu (S)
b. Sering (SR)
c. Kadang (K)
d. Tidak pernah (TP)

B. Data Responden
1. Kode Responden :.....................................
2. Umur :................tahun
3. Jenis Kelamin : L/P *) *) coret yang tidak
perlu
4. Pendidikan terakhir :.......................................
5. Pekerjaan :......................................

C. Pernyataan

Jawaban
No
Pernyataan
S SR K TP
1 Saya datang ke puskesmas untuk mengontrol
tekanan darah agar fisik selalu sehat
2 Saya mengontrol tekanan darah supaya dapat
memberikan rasa aman bagi kesehatan
3 Saya mengontrol tekanan darah agar terhindar
dari kematian
4 Saya mengontrol tekanan darah merupakan
upaya untuk menjaga kesehatan secara optimal
5 Saya datang ke puskesmas untuk mengontrol
tekanan darah karena didorong oleh anggota
keluarga lain
6 Saya tidak mengontrol tekanan darah karena
belum dapat memberikan rasa aman bagi
kesehatan
7 Saya tidak mengontrol tekanan darah karena
tidak berhubungan dengan cepat atau lambatnya
kematian bagi penderita hipertensi
8 Saya tidak mengontrol tekanan darah karena
bukan upaya untuk menj aga kesehatan.
9 Saya tetap mengontrol tekanan darah agar
aktivitas hidup yang dijalani menjadi
menyenangkan
10 Saya tetap mengontrol tekanan darah karena ada
harapan ingin hidup lebih lama
11 Saya tetap mengontrol'tekanan darah secara
rutin
12 Saya akan melakukan kontrol tekanan darah
sebagai bentuk rasa mencintai diri sendiri
13 Saya tetap mengontrol tekanan darah agar
mendapat penghargaan sebagai manusia yang
mampu menjaga kesehatan
14 Waktu pelayanan kesehatan membuat saya
bersemangat untuk mengontrol tekanan darah
15 Tersedianya sarana kesehatan memadai
memberikan harapan kepada saya agar dapat
mengontrol tekanan darah secara rutin.
16 Harapan saya dengan mengontrol tekanan darah
agar semangat dalam menjalani aktivitas hidup
tetap tinggi.
17 Dalam mengontrol tekanan darah, saya tidak
memiliki harapan untuk tetap hidup sehat.
18 Saya merasa tidak punya harapan hidup lebih
baik meskipun telah mengontrol tekanan darah.
19 Meskipun saya mengontrol tekanan darah, saya
tidak memiliki harapan untuk sembuh dari
penyakit hiperterisi
20 Harapan saya mengontrol tekanan darah untuk
mendapat penghargaan dari masyarakat
21 Saya tidak memiliki harapan untuk tetap
bersemangat dalam mengontrol tekanan darah,
meskipun waktu pelayanan kesehatan baik.
22 Saya tetap tidak memiliki keinginan untuk
mengontrol tekanan darah, meskipun sarana
kesehatan tersedia.
23 Saya mengontrol tekanan darah agar tidak
terjadi komplikasi penyakit hipertensi.
24 Saya mengontrol tekanan darah untuk
menghindari komplikasi akibat hipertensi
25 Saya mengontrol tekanan darah agar mendapat
jaminan kesehatan seumur hidup
26 Saya mengontrol tekanan darah penyakit
hipertensi karena terpaksa.
27 Saya mengontrol tekanan darah agar tidak
disebut orang malas
28 Saya datang ke puskesmas untuk mengontrol
tekanan darah agar mendapat teman yang
banyak.
Jumlah