ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny. ___ USIA ….

TAHUN AKSEPTOR KB ____________

DI _________________________ TANGGAL __________________________

No. MR :
Tanggal :
Pukul :

SUBJEKTIF
1. Identitias/Biodata
Nama Peserta KB : Nama Suami/Istri :
Umur : Umur :
Suku Bangsa : Suku Bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat :
2. Alasan Berkunjung :
3. HPHT :
4. Hamil/Diduga Hamil :
5. Jumlah GPA
Gravid : Persalinan: Abortus:
6. Menyusui :
7. Umur Anak Terkecil :
8. Riwayat Penyakit Sebelumnya :
Penyakit Kuning :
Perdarahan Pervaginam Yang Tidak Diketahui Sebabnya :
Keputihan Yang Lama :
Tumor
Payudara :
Rahim :
Ovarium :
Sakit Kepala Hebat/Gangguan Visual :
 Konsumsi Obat Anti Kejang :
9. Alat Kontrasepsi Yang Pernah Digunakan :

OBJEKTIF
10. Keadaan umum :
11. BB
12. TB
13. Tanda-Tanda Vital :
TD : ______ mmHg P : ______ x/i
N : ______ x/i S : ______ 0C
14. Pemeriksaan Dalam (Khusus IUD Dan MOW)
Tanda-Tanda Radang :
Tumor/Keganasan Ginekologi :
15. Posisi Rahim
Retrofleksi :
Antefleksi :
16. Pemeriksaan Tambahan (Khusus MOP Dan MOW)
Diabetes :
Kelainan Pembekuan Darah :
Radang Orchitis/Epididimitis :
Tumor/Keganasan Ginekologi :

ASESSMENT
Diagnosa : Ny …. Usia ……... Tahun Akseptor KB ………………………….
Masalah :
Masalah Potensial :
Identifikasi Kebutuhan Segera :

PLANNING