FORMAT PENGUMPULAN DATA DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK SAKIT

I. IDENTITAS
A. Anak
1. Nama : An. S
2. Anak yang ke :2
3. Tanggal lahir/umur : 11 - juli - 2019
4. Jenis kelamin : perempuan
5. Agama : islam
B. Orang tua
1. Ayah
a. Nama : Tn. S (kandung)
b. Umur : 35 th
c. Pekerjaan : pegawai swasta
d. Pendidikan : SMA
e. Agama : islam
f. Alamat : Natar
2. Ibu
a. Nama : Ny. D (kandung)
b. Umur : 30 th
c. Pekerjaan : guru
d. Pendidikan : S1
e. Agama : islam
f. Alamat : Natar
II. GENOGRAM
III. Riwayat Penyakit
A. Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluhan Utama : Diare disertai lendir

Riwayat Keluhan utama : Ibu pasien mengatakan anaknya diare, cair, berlendir, ada sedikit
ampas, tanpa darah, warna hijau dan berbau khas disertai demam naik turun sejak hari jumat
dan sorenya berobat ke dokter dan diberi antibiotik saja namun tidak ada perubahan. Dirumah
anak muntah 3x sehari muntah berisi cairan susu tanpa disertai darah.

Keluhan saat pengkajian : Dilakukan pengkajian pada tanggal 25 Nov 2020 pukul 10:00 WIB. Ibu
pasien mengeluh anaknya diare, ibu mengatakan anaknya mencret karena memakan jajanan
warung seperti ciki-cikian, coklat, dan es susu. Saat menangani anaknya mencret ibu memberi
olesan minyak kayu putih di daerah perut pasien dan memberikan minum air putih. Tinjanya
berwarna hijau kekuningan, cair, sedikit ampas, tidak berlendir, tidak ada darah saat BAB dan
berbau khas. Sejak tadi pagi pukul 05.00 hingga waktu pengkajian pasien sudah BAB lebih dari
10 kali. Ibu pun mengeluh dibagian dubur anaknya terdapat warna kemerahan. Selama sakit
anaknya selalu rewel, nafsu makannya menurun dan sering merintih “sakit” sambil memegangi
perutnya.

B. Riwayat kesehatan Anak (khusus untuk anak usia 0-5 tahun)

1. Prenatal care :
a. Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu
Saat masa kehamilan ibu pasien mengatakan sempat drop, lemas dan nafsu makan
menurun karena rasa mual dan muntah yang berkepanjangan hingga usia kehamilan 5
bulan. Sempat di infus di puskesmas.
b. Imunisasi TT : Tidak
2. Natal :
a. Jenis persalinan : Normal
b. Penolong persalinan : dokter
c. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirnya dan setelah melahirkan ibu
mengatakan tidak mengalami komplikasi saat melahirkan.
3. Post Natal :
a. Kondisi bayi : sehat
Appereance : merah muda seluruhnya, Pulse : 110 kali/menit,
Grimace : menangis, Activity : fleksi dengan baik, Respiratory : menangis kuat
b. BB lahir 2.300 gram PBL 34cm
 C. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga
III. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)
Tgl Tempat
Imunisasi Umur Reaksi
diberikan Imunisasi

HB 0 Saat lahir Demam Rumah sakit

BCG Usia 2,3,4 Demam Rumah sakit

bulan

Pentavalen 1 Usia 2 Demam Rumah sakit

bulan

Pentavalen 2 Usia 2,4 Demam Rumah sakit

bulan

Pentavalen 3

Polio 1

Polio 2

Polio 3

Campak

Hib ulangan

Campak ulangan

IV. Tumbuh Kembang

1. Pertumbuhan Fisik
a. PB/TB : 53 cm
b. BB : 3,7 Kg
c. LK : 44,6 cm
d. LLA : 16 cm
2. Perkembangan (Gunakan KPSP untuk menilai perkembangan anak) Lingkari yang sesuai dengan
perkembangan anak
a. Sesuai dengan umur
b. Meragukan
 c. Kemungkinan penyimpangan

V. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. Pola persepsi dan penanganan kesehatan
Pengetahuan keluarga tentang status kesehatan anak saat ini, Perlindungan terhadap
kesehatan : program skrining tumbuh kembang, kunjungan ke pusat pelayanan ksehatan, diet,
latihan dan olahraga, manajemen stress, faktor ekonomi, riwayat medis keluarga, pengobatan
yang sudah dilakukan, Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan : keluarga tau tentang
kesehatan anak saat ini, mengunjungi puskesmas terdekat, dapat memanajemen stress,
ekonomi baik

B. Nutrisi-Metabolik
Bayi :

ASI : Pemberian ASI ± 3 jam setelah lahir, kemudian selanjutnya diberi ASI saja hingga usia 6
bulan. Alasan pemberian ASI : motivasi ibu karena ASI penting bagi pertumbuhan, lebih sehat
dan hemat biaya.

(Berapa kali, pengenceran, sampai umur berapa, alasan)

Makanan pendamping ASI :

Makanan cair (air buah/sari buah) diberi umur 6 bulan

Bubur susu diberi umur 6-12 bulan

Nasi tim saring diberi umur sampai saat ini

Nasi tim diberi umur sampai saat ini

Makanan tambahan lainnya : bolu kukus atau telur diberi umur : 12 bulan sampai saat ini

Pola makan : 2x/hari (berapa kali sehari/selang-seling ASI).

Anak-anak

nafsu makan, berapa kali sehari, jenis makanan pokok, jenis lauk, jenis sayuran, jenis buah,
makanan pantang, kebiasaan makan termasuk cara menyajikan makanan, jenis makanan
 selingan, kebiasaan jajan : nafsu makan menurun, 3x sehari, bubur seling makanan bolu kukus
atau telur

……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

C. Eliminasi (BAB & BAK)

Bisa memberitahu / tidak, melakukan sendiri/ditolong, tempat bab/bak, frekuensi, warna, bau,
konsistensi, kelainan : BAB sudah bisa memberitahu, melakukan sendiri, ditempat BAB, 10x
sehari,feses hijau kekuningan, berbau khas dan cair.

BAK sudah bisa memberitahu, melakukan sendiri, ditempat BAK, 10x sehari, bening kekuningan
tidak berbau

D. Aktifitas/Latihan
Aktifitas yang bisa dilakukan, kemampuan melakukan aktifitas, permainan yang disukai,
kemampuan memenuhi ADL, Apakah ada kesulitan bernafas, lemah, nyeri dada :

Tiduran ditempat tidur, dibantu dalam melakukan aktivitas , tidak ada kesulitan bernafas, tidak
lemas dan tidak ada nyeri dada.

E. Tidur dan Istirahat

Kebiasaan istirahat

Kebiasaan tidur : (mencuci kaki sebelum tidur, kencing sebelum tidur, mengompol, mengorok,
mengigau, sering terjaga, kebiasaan tidur yang lain ada/tidak, tidur malam mulai jam berapa,
bangun pagi jam berapa, tidur sendiri/ditemani. Biasa tidur siang/tidak, berapa jam :

Mencuci kaki, tidak ada kebiasaan yang lain, tidur ditemani, biasa tidur siang, 3jam.

F. Kognitif - Persepsi
Gambarkan kemampuan penglihatan, pendengaran, pengecapan, taktil, penciuman, persepsi
terhadap nyeri, memori, pengambilan keputusan :

Penglihatan normal, pendengaran baik tidak menggunakan alat bantu, penciuman normal,
dapat merasakan nyeri, memori atau ingatan baik.

G. Persepsi diri-Konsep diri

 Keadaan sosial ekonomi keluarga, situasi keluarga, kelompok sosial, penjelasan tentang diri
sendiri, kekuatan dan kelemahan yang dimiliki, Keadaan fisik, segala sesuatu yang berkaitan
dengan tubuh (yang disukai dan tidak), Harga diri : perasaan mengenai diri sendiri, Ancaman
terhadap konsep diri (sakit, perubahan peran) :

Dapat mengenali diri dengan baik, dapat merasakan perubahan sakit

H. Pola Hubungan Peran

Gambaran tentang peran berkaitan dengan keluarga, teman, kerja, Kepuasan/ketidakpuasaan
menjalankan peran, Efek terhadap status kesehatan, Pentingnya keluarga, Struktur dan
dukungan keluarga, Proses pengambilan keputusan keluarga, Pola membersarkan anak,
Hubungan dengan orang lain, Orang terdekat dengan klien : puas dalam menjalankan peran,
mendapatkan dukungan keluarga, mengambil keputusan, memiliki keinginan membesarkan
anak dengan baik, hubungan baik dengan keluarga dan teman

I. Pola Reproduksi dan Kesehatan

Masalah atau perhatian seksual, Menstrusi, Gambaran perilaku seksual (perilaku sesksual yang
aman, pelukan, sentuhan dll), Pengetahuan yang berhubungan dengan seksualitas dan
reproduksi, Efek terhadap kesehatan : tidak ada masalah seksual gambaran perilaku seksual
sesuai/normal

J. Pola toleransi terhadap stress-koping

Pencetus stress yang dirasakan baru-baru ini, Tingkat stress yang dirasakan, Gambaran respons
umum dan khusus terhadap stress, Strategi mengatasi stress yang biasa digunakan dan
keefektifannya, Strategi koping yang biasa digunakan, Pengetahuan dan penggunaan teknik
manajemen stress, Hubungan antara manajemen stress dengan keluarga : mengatasi stress
dengan beristirahat

K. Pola Keyakinan dan Nilai

Latar belakang budaya/etnik, Status ekonomi, perilaku kesehatan yang berkaitan dengan
kelompok budaya/etnik, Dampak masalah kesehatan terhadap spiritualitas, Keyakinan dalam
budaya (mitos, kepercayaan, larangan, adat) yang dapat mempengaruhi kesehatan : status
ekonomi baik, tidak ada masalah kesehatan terhadap spiritualitas, tidak ada keyakinan budaya
yang dapat mempengaruhi kesehatan.
VI. PENGAWASAN KESEHATAN
Bila sehat diawasi di tidak/ya di puskemas, dokter, dll

Bila sakit minta pertolongan kepada : bidan setempat

Kunjungan ke Posyandu : kunjungan posyandu 3bulan

Pengawasan anak dirumah : mengawasi anak dengan baik

VII. PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

Jenis Akut/Kronis/ Umur saat
No Lamanya Pertolongan
Penyakit Menular/tidak Sakit

- - - -

VIII. KESEHATAN LINGKUNGAN :

Lingkungan bersih

IX. PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesan umum (kebersihan, pergerakan, penampilan/postur/bentuk tubuh, termasuk status gizi)
B. Kesadaran : compos metis E4V5M6, lesu, gelisah
C. Tanda-tanda vital :
0
1. Suhu = 37 C
2. Nadi = 130 x/menit
3. Pernafasan= 25 x/menit
4. Tekanan darah = 100/60mmHg
D. Kepala : Bentuk, keadaan rambut dan kulit kepala, UUB, adanya kelainan, benjolan
Bentuk simetris, keadaan rambut dan kulit kepala bersih, warna rambut tampak bersih, saat
dipalpasi tidak ada benjolan dan nyeri tekan.

E. Mata :
Cowong/tidak, Bentuk bola mata, pergerakannya, keadaan pupil, konjungtiva, keadaan kornea
mata, sclera, bulu mata serta ketajaman penglihatan :
 Bentuk bola mata simetris, pergerakannya normal, refleks pupil terhadap cahaya normal karna
bereaksi sangat cepat terhadap cahaya, konjungtiva ananemis

F. Hidung :
Adanya secret, pergerakkan cuping hidung, adanya suara saat bernafas, gangguan lain : tidak
ada secret, pergerakan normal, tidak ada suara saat bernafas, tidak ada gangguan lain.

G. Telinga
Kebersihan, keadaan alat pendengaran, kelainan, pemakaian alat bantu dengandengan : telinga
tampak bersih, dapat mendengar dengan baik tanpa menggunakan alat bantu, tidak ada
kelainan lainnya.

H. Mulut:
Kebersihan daerah sekitar mulut, keadaan selaput lendir, keadaan tenggorokan, kelainan.
Keadaan gigi (berlubang, karang gigi, kebersihan gigi, gusi, kerusakan lain) keadaan lidah :
sekitar mulut tampak bersih, tidak ada kelainan.

I. Leher:
Pembesaran kelenjar/pembuluh darah, kaku kuduk, pergerakkan leher : simetris tidak ada lesi,
tidak ada pembesaran kelenjar, dan tidak kaku kuduk.

J. Thoraks, pernafasan:
Bentuk dada, irama pernafasan, tarikan otot bantu pernafasan, suara nafas, suara nafas
tambahan, vocal fremitus, nyeri dada, ada massa : simetris tidak ada kelainan bentuk dada,
pernafasan teratur, vesikuler focal normal dapat merasakan getaran, tidak ada nyeri dada.
K. Jantung : (bunyi, pembesaran)
Bunyi normal tidak ada suara tambahan , tidak ada pembesaran jantung.
L. Abdomen :
Bentuk, pembesaran organ, keadaan pusat, teraba skibala, massa, nyeri pada perabaan,
distensia, hernia, peristaltic : tidak membuncit , tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan, peristaltic
17x/menit, saat diauskultasi pekak artinya terdapat cairan.

M. Ekstremitas :
Kelainan bentuk, pergerakan,tonus otot, reflek lutut, adanya udem, keadaan unjung
ekstremitas, hal-hal lain : simetris tidak ada kelainan bentuk, tidak ada pergerakan abnotmal,
tonus otot normal, refleks positif tidak ada udem.
N. Genetalia dan anus : vagina menutup tampak bersih tidak ada tanda infeksi seperti kemerahan
atau iritasi
O. Anus : tampak merah
P. Neurologi
1. Nervus I-XII
a. Nervus I (Olfactorius) : penciuman: Pasien dapat merasakan bau susu dan minyak telon
yang biasa dipakai
b. Nervus II (Opticus) : penglihatan : Pasien dapat melihat gambar kuda dalam jarak 30 cm
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
Kontriksi pupil : Normal, mengecil saat terkena cahaya
Gerakan kelopak mata : Normal, mata dapat digerakan keatas dan kebawah dengan
mengikuti objek
Pergerakan bola mata : Pasien dapat menggerakan bola mata kesamping kana/ kiri
Pergerakan mata ke bawah & dalam : pasien dapat menggerakan bola mata kebawah dan
kedalam
d. Nervus V (Trigeminus)
Sensibilitas/ sensori: Normal
Refleks dagu: Normal
Refleks cornea: Normal
e. Nervus VII (Facialis)
Gerkana mimic : pasien merintih dan menangis saat mainannya hilang
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : pasien menengok ketika di panggil oleh ibunya
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
Refleks menelan : fungsi menelan baik saat pasien makan
Refleks muntah : positif
Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang :Suara
h. Nervus XI (Assesorius) : ketika diberi obat pasien dapat mengangkat bahu dan
memalingkan kepala ke kanan dan ke kiri
Mengangkat bahu
i. Nervus XII (Hypoglossus) :
Deviasi lidah : pasien dapat menggerakan lidah ketika mengunyah makanan
 2. Tanda-tanda perangsangan selaput otak kaku kuduk, kernig sign, reflek babinzinki)
a. Kaku kuduk : terhadap tahanan kuat
b. Kernig sign: kaki dapat lurus, atau tahanan dengan sudut 120 derajat
c. Refleks Brudzinski : kaki sebelahnya mengikuti gerakan fleksi
d. Refleks Lasegu: Normal dapat mencapai 70 derajat sebelum adanya tambahan

Q. Antropometri (ukuran pertumbuhan)

1. BB = 3,7 kg
2. TB = 53 cm
3. Lingkar kepala = 44,6 cm
4. Lingkar dada = 54 cm
5. Lingkar lengan = 16 cm

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Foto Rontgen, CT scan, USG, EEG, ECG)

…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

XI. TERAPI SAAT INI (Tulis dengan rinci)

…………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………

XII. ANALISA DATA

TGL/JAM DATA FOKUS INTERPRETASI/PENYE BAB MASALAH

DS : ibu pasien Makanan dan minuman yang Diare berhubungan

mengatakan terkontaminasi
anaknya mencret, Dengan masuknya
menurutnya pathogen kedalam
mencret saluran pencernaan
disebabkan
karena anaknya
makan
ciki,cokelat,es
susu(jajanan
warung).

DO : -BAB lebih
dari 10kali,

-konsistesi

BAB :cair,kuning
kehijauan tidak
berlendir

-demam dan
muntah hilang
pada hari ke 2
-peristatik

usus 17x/menit

DS : - ibu pasien Diare Kekurangan volume

mengatakan cairan berhubungan
anaknya minum dengan kehilanhan
dengan lahap dan cairan melalui feses
sering merasa
haus

DO :

- mukosa bibir
kering

- mata cekung

-balance cairan :
input-output

740-858 = 118ml

DO:

DS:
XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL
1 28 - nov - 2020 Diare berhubungan dengan masuknya pathogen ke dalam saluran
pencernaan
2 28 - nov - 2020 Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan
cairan melalui feses

XIV. RENCANA KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN

1 Diare berhubungan Setelah dilakukan -Kaji feses -membantu menentukan

dengan masuknya perawatan dirumah mengenai tindakan selanjutnya
pathogen ke dalam diare dapat teratasi frekuensi, warna,
-untukmenentukan tingkat
saluran pencernaan dengan kriteria hasil konsistensi
:
-Kaji tanda tanda dehidrasi dan sebagai acuan
untuk
-frekuensi defekasi dehidrasi seperti
yang normal kesadaran melanjutkan intervensi
pernafasaan, nadi,
-terhidrasi dengan mukosa, turgor selanjutnya.
baik(membran kulit
mukosa lembab, -Untuk meningkatkan
turgor mata baik, pengetahuan orang tua
 turgor kulit baik) -berikan penkes klien
mengenai diare
-frekuensi nadi
normal

2 Kekurangan volume Setelah dilakukan -kaji vital sign -untuk mengetahui gejala
cairan berhubungan perawatan dirumah dini yang terjadi pada
-pertahankan
dengan kehilangan cairan kekurangan cairan pasien.
melalui feses dapat teratasi intake dan output
yang akurat -untuk memastikan dengan
dengan kriteria hasil
: tepat
-kaji status
dehidrasi input dan output pasien.
-memiliki
keseimbangan -timbang berat -untuk mengetahui tanda-
cairan yang badan anak tanda dehidrasi.
seimbang
-monitor -Mendeteksi kehilangan
-tidak mengalami cairan/makanan cairan
haus yang berlebih
-untuk memberikan diit dan
cairan yang tepat

XV. CATATAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI

NOMOR
NO TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA/TTD
DIAGNOSA

1 Diare 1.mengkaji feses S : ibu pasien

berhubungan mengenai frekuensi, mengatakan
dengan warna, konsistensi anaknya BAB
masuknya 1X saja.
pathogen ke R:
O : frekuensi
dalam saluran -warna kuning
pencernaan BAB 1x,
kehijauan , cair dan berwarna
berlendir. kuning, lunak
2. Mengkaji tanda berampas,
tanda dehidrasi tidak ada lendir
(kesadaran, maupun darah.
pernafasan, nadi, A : masalah
mukosa mulut) teratasi
 R: P:intervensi
dihentikan
-kesadaran
composmetis

-rr : 25x/menit

-suhu : 37° C

-nadi : 130x/menit

-mukosa bibir kering

2 Kekurangan 1. mengkaji vital sign. S : ibu klien

volume cairan R : ibu pasien mengatakan
berhubungan mengatakan anaknya anaknya tidak
dengan BAB lebih dari 10 kali, merasa haus
kehilangan cair. terus menerus.
cairan melalui
tekanan darah : O : mata
feses
100/60 mmHg, cekung
berkurang,
nadi : 130 x/menit, mukosa bibir
RR : 25X/menit, lembab,
suhu : 37°C balance cairan :

input – output :
440-478 = -38
ml A:masalah
teratasi
sebagian

P : intervensi
dihentika

3
XVII. EVALUASI
DIAGNOSA
NO TANGGAL EVALUASI (SOAP) NAMA/TTD
KEPERAWATAN

1 Diare berhubungan S :ibu klien mengatakan

dengan masuknya anaknya BAB 1X saja.
pathogen kedalam
O : frekuensi BAB 1x,
saluran pencernaan
berwarna kuning, lunak
berampas, tidak ada lendir
maupun darah.

A : masalah teratasi

P:intervensi dihentikan

2 Kekurangan volume S : ibu klien mengatakan

cairan berhubungan anaknya tidak merasa haus
dengan kehilangan terus menerus.
cairan melalui feses
O : mata cekung berkurang,
mukosa bibir lembab,

balance cairan :

input – output : 440-478 =

 -38 ml

A:masalah teratasi sebagian

P : intervensi dihentikan