SURVEI AWAL SEBELUM KEGIATAN DIMULAI

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kabupaten : Konawe
Kecamatan : Amonggedo
Desa : Ulu Benua
Daerah Irigasi : Benua Woerahi
Tanggal Survei : Agustus 2020
Jenis Prasarana : Irigasi Tersier
Nama TPM : RIJAL ANSAPUTRA, ST

Survey dilakukan kepada salah satu pemanfaat/ Anggota P3A/GP3A/IP3A selaku responden yang dianggap paling
mengetahui kondisi wilayah kerja P3A/GP3A/IP3A yang akan ditinjau

1. Saluran irigasi saat ini : a.) Ada b.) Tidak Ada

Jika “Ada” :

Panjang Saluran (m)

No. Jenis Saluran Tanah Keterangan
Kiri Kanan
1. Induk
2. Sekunder
3. Terseir
4. Pembuang
Bangunan: a.) Bendung
b.) Pengambilan
c.) Bangunan Sadap
d.) Box
e.) Bangunan Bagi
f.) Bagi Sadap
g.) Banguan Lainnya
Pintu Air : a.) Besi
b.) Kayu
Sumber Air : a.) Air sungai
b.) Embung/waduk kecil
c.) Air tanah/pompa
d.) Lain-lain : (sebutkan)
Apakah Tim Pemeliharaan sudah dibentuk ?
a.)   Ya, Sebutkan jumlah anggotanya ?
b.)   Tidak
2. Jumlah orang petani dalam wilayah kerja P3A/GP3A/IP3A ?
3. Berapa luas lahan pertanian yang menjadi garapan anggota P3A/GP3A/IP3A yang akan
diairi atau yang dipengaruhi proyek ?

4. Musim/ tahun : - Kemarau :...............Bulan

- Hujan :...............Bulan
- Pancaroba :...............Bulan
5. Musim Tanam Tahun :...................Kali Tanam
6. Musim Panen Tahun :...................Kali Panen
7. Fungsi saluran yang ada sekarang
a.   Mengairi sawah
b.   Pembuangan
c.   Kolam ikan
d.   Lain-lain : (sebutkan)
8. Daftar komoditi dan harga jual

Jumlah komoditi
Jumlah komoditi Jumlah Harga jual
yang biasanya
No Nama Komoditi Satuan yang dihasilkan komoditi yang dari penghasil
dikonsumsi per
per tahun dijual per tahun (Rp/satuan)
tahun

1.
2.
3.
4.
5.

6. Biaya Produksi dan Transportasi

Jumlah tenaga Biaya
Jumlah komoditi Biaya Produksi Biaya untuk
kerja diluar pengangkutan ke
No Nama komoditi Satuan yang dihasilkan (diluar pekerja) pekerja
pemilik lahan pusat penjualan
per tahun (Rupiah) (Rupiah)*)
(orang) (Rp/satuan)
1.
2.
3.
4.
5.
*) Termasuk makan dan imbalan lain yang diberikan kepada tenaga pekerja.

7. Daftar tanaman pangan yang rusak oleh banjir pada 5 tahun terakhir :
Luas lahan
Jumlah tanaman
Nama Tanaman pertanian yang
No Satuan pangan yang
pangan rusak karena
rusak
banjir
1.
2.
3.
4.
5.

8. Adakah beberapa kerusakan lain yang disebabkan oleh banjir ?

Responden

( _____________________ )
Nama/ Tandatangan
 BERITA ACARA
SURVEI AWAL SEBELUM KEGIATAN DIMULAI

Pada hari ini .................tanggal................bulan................, tahun dua ribu Dua Puluh bertempat di :
Daerah Irigasi : Benua Woerahi
Desa : Ulu Benua
Kecamatan : Amonggedo
Kabupaten : Konawe
Kami yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : Wayan Supartawan
Jabatan : Ketua GP3A Buana Sari
Alamat : Desa Ulu Benua Kecamatan Amonggedo
2. Nama : RIJAL ANSAPUTRA, ST
Jabatan : Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM)
Alamat : Kel. Tongauna Kec. Tongauna

Menyatakan bahwa telah melaksanakan kegiatan survey lokasi untuk kegiatan perbaikan/ peningkatan jaringan irigasi pada
wilayah kerja GP3A Buana Sari. dengan rincian calon lokasi Kegiatan sebagai berikut :

1.    Koordinat : ..........................................( sket dan photo nol lokasi terlampir )

2.    Koordinat : ..........................................( sket dan photo nol lokasi terlampir )
3.    Koordinat : ..........................................( sket dan photo nol lokasi terlampir )

Selanjutnya hasil survey lapangan yang telah dilakukan akan dilanjutkan pada proses pembahasan dalam Musyawarah Desa II
untuk menentukan prioritas lokasi kegiatan dan jenis konstruksi yang akan dibangun

Tobeu, Agustus 2020

Dibuat oleh:
Tenaga Pendamping Masyarakat Ketua GP3A Buana Sari

RIJAL ANSAPUTRA, ST Wayan Supartawan

Mengetahui : Menyetujui :
Desa Ulubenua Konsultan Manajeman Balai

I MADE ASA SIGIT LAKSAMANA. ST