SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Jenis kelamin :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjalin hubungan cinta kasih dengan seorang wanita yang
bernama :

Hubungan kami sudah terbina sejak tanggal :

Sehubungan dengan adanya pihak yang tidak menyetujui/merestui hubungan cinta kasih kami maka
guna menghindari hal-hal yang tidak di inginkan juga tidak baik menurut agama & kemasyarakatan
maka kami berdua sepakat untuk melangsungkan pernikahan secara sirri.

Adapun pernikahan Sirri Tersebut, Kami laksanakan pada :

Hari, Tanggal :

Waktu :

Tempat :

Adapun nikah sirri tersebut syah menurut Agama Islam, Karena sudah memenuhi syarat dan Rukun
Nikah. Bagi yang berkepentingan kami harap maklum adanya. Semoga kami dapat membina keluarga
yang sakinah, mawaddah, Warohmah, serta pernikahan yang kami laksankan ini senantiasa mendapat
perlindungan dan Ridho Allah SWT.

Demikianlah surat pernyataan Nikah Sirri yang telah kami laksanakan ini kami buat dengan Sebenar-
benarnya, atas dasar kesadaran diri kami berdua dan tanpa paksaan dari pihak mana pun serta dapat
kami pertanggung jawabkan kebenarannya .

Lubuklinggau,

Kami Yang menyatakan,

Istri Suami

Saksi-saksi Wali Hakim/Wali Nikah

1. Bapak .............................
2. Bapak .............................