1.master Link Update

Daftar Pertanyaan
Baseline Data 100-0-100

Update for 16 Parameter Kumuh
Provinsi : JAWA BARAT
Kab/Kota : TASIKMALAYA
Kecamata : RAJAPOLAH
Kelurahan : SUKARAJA
RT/RW : RT001-RW001
Tgl Data : 22-Mar-2020
FORMAT A. DAFTAR PERTANYAAN RUMAH TANGGA UNTUK PENDATAAN 100-0-100
A. INFORMASI UMUM
Provinsi :.......................................... Nama Kepala Rumah Tangga : ..........................................
Kab/Kota :.......................................... Jumlah Kepala Keluarga : ..........................................
Kelurahan/Desa :.......................................... Status Rumah Tangga : MBR/Non MBR
Tanggal Jumlah Anggota Rumah
:.......................................... : ………………………….jiwa
Pendataan Tangga
Laki-laki: …………..jiwa Perempuan: ………jiwa
Difabel:…………..…jiwa
A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

1 Apakah bangunan hunian memiliki
AKSES LANGSUNG ke jalan dan tidak a Ya b Tidak
terhalang oleh bangunan lain?
2 Apakah POSISI MUKA bangunan hunian

menghadap jalan ? a Ya b Tidak
3 Apakah posisi bangunan hunian

langsung menghadap
sungai/laut/rawa/danau dan/atau Tidak ada
TIDAK berada di atas a sungai/laut/rawa/danau b Ya c Tidak
sungai/laut/rawa/danau?
4 Apakah bangunan hunian berada di atas

lahan sempadan
sungai/laut/rawa/danau? a Tidak ada b Tidak c Ya
sungai/laut/rawa/danau
5 Apakah bangunan hunian berada di

daerah buangan limbah pabrik atau di
bawah jalur listrik tegangan tinggi a Tidak b Ya
(sutet)?
A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

6 Berapa luas lantai bangunan hunian? : (a) Panjang: ………m (b.) Lebar: ………..m (c.) Jumlah Lantai: ………
7 Berapa jumlah penghuni bangunan
: ………………… jiwa
hunian?
8 Berapa luas lantai bangunan hunian/
a > 7,2 meter2/ jiwa b < 7,2 meter2/ jiwa
jiwa?
9 Bagaimana kondisi atap terluas? a Tidak Bocor b Bocor

10 Bagaimana kondisi dinding terluas? a Baik b Rusak
11 Apakah jenis lantai terluas? a Bukan Tanah b Tanah
A.3 AKSES AIR MINUM

12 Darimana sumber utama AIR MINUM, a Ledeng Meteran/SR b Ledeng Tanpa Meteran c Sumur Bor/Pompa
MANDI, CUCI didapat? - pilih salah satu
dari pilihan jawaban. d Sumur Terlindung e Mata Air Terlindung f Air Hujan
(jika jawaban c, d, e, maka lanjut ke no.
13) g Air Kemasan/ air isi ulang h Sumur tak terlindungi i Mata Air tak Terlindung
j Sungai/Danau/Kolam k tangki/mobil/ gerobak air
13
Bila jawaban No. 12 di atas sumur bor,
sumur terlindung atau mata air
terlindung, maka berapa jarak ke a ≥ 10 m b < 10 m
penampungan tinja/kotoran terdekat
(termasuk milik tetangga)?
14 Apakah kebutuhan air minum, mandi,

cuci terpenuhi sepanjang tahun? Tercukupi/terpenuhi Tercukupi hanya pada
a b c Tidak pernah tercukupi
sepanjang tahun bulan tertentu
A.4 PENGELOLAAN SANITASI

15 Dimana biasanya anggota rumah tangga
Buang Air Besar? Jamban sendiri/ bersama Jamban umum (jika
(jika jawaban c, maka lanjut ke nomor a (maks 5 KK untuk 1 jamban b digunakan >5 KK dan/atau c Tidak di jamban
18) bersama) membayar)
16 Apakah jenis kloset yang digunakan? Bukan leher angsa

a Leher angsa b (plengsengan/ cemplung/
cubluk/dll)
17 Dimana limbah tinja dibuang? Septictank
a pribadi/komunal/IPAL b Bukan septictank/IPAL
A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA
18 Dimana tempat pembuangan sampah Tempat sampah komunal/ c
rumah tangga? a Tempat sampah pribadi b Dalam Lubang/dibakar
TPS/TPS-3R
(jika jawaban c, d, e maka lanjut ke no.
20)
Sungai/Saluran
d ruang terbuka/ lahan e Irigasi/Danau/Laut/
kosong/ jalan
Drainase (Got/Selokan)
19 Berapa kali pengangkutan sampah dari

rumah ke TPS/TPA? a ≥ 2x seminggu b < 1x seminggu
A.6 DATA NON-FISIK

A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA
20 Apa mata pencaharian utama rumah pertanian, perkebunan,
tangga? a b Perikanan/ nelayan
kehutanan, peternakan
c Pertambangan/ galian d Industri/ pabrik

e Konstruksi/ bangunan f Perdagangan/ jasa (guru, tenaga kesehatan, hotel, dll)
g Pegawai pemerintah
21 Berapa daya Listrik yang digunakan a <450 b 900 c 1300
dalam bangunan hunian (Watt)?
menumpang ke tetangga/
d >2200 e tidak punya meteran
sendiri/ dll
A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL

22 Apa jenis fasilitas kesehatan yang paling
sering digunakan rumah tangga? a Rumah Sakit b Prakter Dokter/ Poliklinik c Puskesmas/ Pustu
Dukun/ pengobatan
d e Bidan/mantri f Tidak Pernah
tradisional
23 Di mana lokasi/ letak fasilitas kesehatan

yang sering digunakan rumah tangga? a Di dalam kelurahan/
b Di luar kecamatan c Di kota lain
kecamatan yang sama
24 Jika ada anggota rumah tangga usia Di dalam kelurahan/

wajib belajar (9 tahun), di mana lokasi a kecamatan yang sama b di luar kecamatan c di kota lain
SD/ sederajat dan SMP / sederajat
terdekat yang digunakan?
d Tidak sekolah e tidak ada anggota rumah tangga usia wajib belajar
A.6.3 ASPEK PENGUASAAN BANGUNAN DAN LAHAN

25 Apakah status bangunan hunian? Numpang/milik pihak
a Milik sendiri b Sewa/Kontrak c lain
26 Apakah status legalitas bangunan

hunian? a Memiliki IMB b Tidak/belum memiliki IMB
27 Numpang/milik pihak
Apakah status lahan bangunan hunian? a Milik sendiri b Sewa/Kontrak c
lain
28 Apakah status legalitas lahan Milik pihak lain/ surat

bangunnan hunian? a SHM/ HGB/ Surat yang b perjanjian lainnya c Milik pihak lain tanpa
diakui pemerintah surat perjanjian
(termasuk surat adat)
d Tidak ada / tidak tahu

FORMAT A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN
A. INFORMASI UMUM
Kecamatan : RAJAPOLAH
Kelurahan/Desa : SUKARAJA
RT-RW : RT001-RW001
Tanggal Pendataan : 22-Mar-20
Apakah bangunan Menghadap langsung

hunian memiliki Akses Posisi muka bangunan Akses langsung ke Posisi muka bangunan sungai/laut/rawa/danau Di daerah buangan
langsung ke jalan dan hunian menghadap ke jalan dg lebar min > hunian menghadap ke dan/atau TIDAK berada di Di atas sempadan limbah pabrik/ di
tidak terhalang oleh jalan dgn lebar min sungai/laut/rawa/danau bawah jalur listrik SKOR A.1
jalan lebar < 1,5 m = 1,5 m atas
bangunan lain lebar < > = 1,5 m sungai/laut/rawa/danau tegangan tinggi (sutet)
NOMOR INDUK
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
KEPENDUDUKAN
1,5 m KETERATURAN
BANGUNAN
1 2 3 4 5 6 7
a b a b a b a b a b c a b c a b
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Tdk ada Ya Tdk Tdk ada Tidak Ya Tidak Ya
sungai dll sungai dll
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20]
1 Aep S 3206342306730001 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1
2 H Endeh 3206344704510001 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1
3 Ombah Romlah 3206344107430082 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1
4 Rahmat 3206340101730033 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1
5 Agis Ridwan 3206340209058890 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1
6 Oman 3206340502730001 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1
7 Dadan Budiman 3206340808790003 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1
8 Uha 3206344104370001 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1
9 Dede Pagih 3206340108640001 0 1 0 1 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0
10 Andi 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1
11 Cecep Hasanudin 3206340705490002 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1
12 Deni Mulyadi 3206343004750001 0 1 0 1 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0
13 Jajang Saepul Milah 3206341111800002 0 1 0 1 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0
14 Saepul Yamin 3206341808760002 0 1 0 1 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0
15 Aang 0 0 1 0 1 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0
16 Kamaludin 3206340312830001 0 1 0 1 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0
17 Uman 3206340510520001 0 1 0 1 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0
18 Ade Saeful Imam 0 0 1 0 1 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0
19 Yudi 0 0 1 0 1 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0
20 Nanang Suryana 3206344606540001 0 1 0 1 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0
21 Tatang 3206340107570001 0 1 0 1 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0
22 Jenal Arofah 3206341608830003 0 1 0 1 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0
23 Aa Sutisna 3206340507770002 0 1 0 1 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0
24 Koko Komarudin 3206341602380002 0 1 0 1 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0
25 Ujang Rahmat 3206340709480001 1 0 1 0 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0 1 0 1
26 Endang 3206340105610001 0 1 0 1 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0
27 Ujang sahidin 3206340707750001 0 1 0 1 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0
28 Jojo Sutarjo 3206340808630004 0 1 0 1 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0
29 Yaya Suryana 3206343112560001 0 1 0 1 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0
30 Ucup Supriadi 3206342603790001 0 1 0 1 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0
31 Wahyo 3206340108250001 0 1 0 1 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0
32 Endang Saepuloh 3206340911760002 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1
RT-RW : RT001-RW001
Apakah bangunan
hunian memiliki Akses Posisi muka bangunan Menghadap langsung Di daerah buangan
langsung ke jalan dan Posisi muka bangunan Akses langsung ke hunian menghadap ke sungai/laut/rawa/danau Di atas sempadan limbah pabrik/ di
tidak terhalang oleh hunian menghadap ke jalan dg lebar min > jalan dgn lebar min dan/atau TIDAK berada di sungai/laut/rawa/danau bawah jalur listrik SKOR A.1
bangunan lain lebar < jalan lebar < 1,5 m = 1,5 m > = 1,5 m atas tegangan tinggi (sutet)
NOMOR INDUK 1,5 m sungai/laut/rawa/danau
KEPENDUDUKAN KETERATURAN
BANGUNAN
1 2 3 4 5 6 7
33 Dedeh Kurniasih 0 0 1 0 1 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0
34 Rosid 3206341904600001 0 1 0 1 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0
35 Dodo Suhada 3206340107670043 0 1 0 1 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0
36 Ade Saepudin 3206341203720002 1 0 1 0 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0 1 0 1
37 Ujang Hasan 3206340301810003 1 0 1 0 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0 1 0 1
38 Pioh Sopiah 3206344107530136 0 1 0 1 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0
39 Endang Tedi Dusaeni 3206341604670004 0 1 0 1 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0
40 Ade Hasanudin 3206340107620001 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1
41 Yati 3206344103530001 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
RT-RW : RT001-RW001
Apakah bangunan
BANGUNAN
1 2 3 4 5 6 7
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
RT-RW : RT001-RW001
Apakah bangunan
BANGUNAN
1 2 3 4 5 6 7
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
RT-RW : RT001-RW001
Apakah bangunan
BANGUNAN
1 2 3 4 5 6 7
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
RT-RW : RT001-RW001
Apakah bangunan
BANGUNAN
1 2 3 4 5 6 7
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
RT-RW : RT001-RW001
Apakah bangunan
BANGUNAN
1 2 3 4 5 6 7
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
RT-RW : RT001-RW001
Apakah bangunan
BANGUNAN
1 2 3 4 5 6 7
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total 16 25 16 25 15 26 15 26 41 0 0 41 0 0 41 0 16
Jumlah TOTAL 41 41 41 41 41 41 41 41
PERSENTASE OKE 39%
Tgl. ……......…/..........…../2020. Tgl. ……......…/..........…../2020. Tgl. ……......…/..........…../2020.

RT-RW : RT001-RW001
Apakah bangunan
BANGUNAN
1 2 3 4 5 6 7
Diketahui oleh Diketahui oleh Yang Melakukan Pendataan
__________________ __________________ __________________

Faskel/SF Ketua RT Tipp/Relawan
FORMAT A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN
A. INFORMASI UMUM
RT-RW : RT001-RW001
Jumlah penghuni Luas lantai Kondisi dinding

Luas bangunan hunian bangunan hunian bangunan hunian / Kondisi atap terluas terluas Jenis lantai terluas
jiwa
SKOR SKOR KONDISI SKOR KONDISI
6 7 8 9 10 11 ATAP. LANTAI
KELAYAKAN DINDING KELAYAKAN
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA LANTAI BANGUNAN
a b c d a b a b a b a b a b
BANGUNAN (8,9,10,11)
(9,10,11)
Jumlah (8)
Luas penghuni > 7,2 < 7,2
Panjang (meter) Lebar Jumlah bangunan jiwa bangunan meter2/ meter2/ Tidak Bocor Baik Rusak Bukan Tanah
(meter) Lantai hunian (m2) hunian jiwa jiwa Bocor Tanah
(m2/jiwa)
[1] [2] [3] [4] [5] [6]=[3x4x5] [7] [8]=[6/7] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19]
1 Aep S 9 7 1 63 8 7.9 1 0 1 1 0 1 0 1 0 1 1
2 H Endeh 8 6 1 48 2 24.0 1 0 1 1 0 1 0 1 0 1 1
3 Ombah Romlah 6 8 1 48 5 9.6 1 0 1 1 0 1 0 1 0 1 1
4 Rahmat 5 8 1 40 5 8.0 1 0 1 1 0 1 0 1 0 1 1
5 Agis Ridwan 9 6 1 54 6 9.0 1 0 1 1 0 1 0 1 0 1 1
6 Oman 9 7 1 63 8 7.9 1 0 1 1 0 1 0 1 0 1 1
7 Dadan Budiman 5 6 1 30 4 7.5 1 0 1 1 0 1 0 1 0 1 1
8 Uha 4 5 1 20 1 20.0 1 0 1 1 0 1 0 1 0 1 1
9 Dede Pagih 6 4 1 24 5 4.8 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
10 Andi 7 8 1 56 13 4.3 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
11 Cecep Hasanudin 7 8 1 56 13 4.3 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
12 Deni Mulyadi 7 8 1 56 13 4.3 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
13 Jajang Saepul Milah 3 7 1 21 5 4.2 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
14 Saepul Yamin 5 6 1 30 6 5.0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
15 Aang 6 3 1 18 4 4.5 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
16 Kamaludin 5 7 1 35 5 7.0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
17 Uman 5 7 1 35 5 7.0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
18 Ade Saeful Imam 5 6 1 30 2 15.0 1 0 1 1 0 1 0 1 0 1 1
19 Yudi 7 5 1 35 4 8.8 1 0 1 1 0 1 0 1 0 1 1
20 Nanang Suryana 5 7 1 35 2 17.5 1 0 1 1 0 1 0 1 0 1 1
21 Tatang 6 6 1 36 8 4.5 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
22 Jenal Arofah 5 6 1 30 3 10.0 1 0 1 1 0 1 0 1 0 1 1
23 Aa Sutisna 6 5 1 30 7 4.3 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
24 Koko Komarudin 6 5 1 30 7 4.3 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
25 Ujang Rahmat 4 8 1 32 2 16.0 1 0 1 1 0 1 0 1 0 1 1
26 Endang 7 8 1 56 9 6.2 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
27 Ujang sahidin 4 6 1 24 5 4.8 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
28 Jojo Sutarjo 5 6 1 30 7 4.3 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
29 Yaya Suryana 5 8 1 40 10 4.0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
30 Ucup Supriadi 5 8 1 40 10 4.0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
31 Wahyo 5 6 1 30 7 4.3 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
RT-RW : RT001-RW001
Luas lantai
Luas bangunan hunian Jumlah penghuni bangunan hunian / Kondisi atap terluas Kondisi dinding Jenis lantai terluas
bangunan hunian terluas
jiwa
6 7 8 KELAYAKAN 9 10 11 ATAP. LANTAI KELAYAKAN
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA DINDING
a b c d a b a b LANTAI a b a b a b BANGUNAN
BANGUNAN (9,10,11) (8,9,10,11)
Jumlah (8)
Lebar Jumlah Luas penghuni > 7,2 < 7,2 Tidak Bukan
Panjang (meter) bangunan jiwa bangunan meter2/ meter2/ Bocor Baik Rusak Tanah
(m2/jiwa)
32 Endang Saepuloh 8 5 1 40 7 5.7 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0

33 Dedeh Kurniasih 6 8 1 48 4 12.0 1 0 1 1 0 1 0 1 0 1 1
34 Rosid 5 6 1 30 3 10.0 1 0 1 1 0 1 0 1 0 1 1
35 Dodo Suhada 7 4 1 28 5 5.6 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
36 Ade Saepudin 5 8 1 40 5 8.0 1 0 1 1 0 1 0 1 0 1 1
37 Ujang Hasan 5 6 1 30 7 4.3 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
38 Pioh Sopiah 4 6 1 24 6 4.0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
39 Endang Tedi Dusaeni 4 6 1 24 6 4.0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
40 Ade Hasanudin 5 6 1 30 5 6.0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
41 Yati 5 7 1 35 2 17.5 1 0 1 1 0 1 0 1 0 1 1
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
RT-RW : RT001-RW001
Luas lantai
jiwa
BANGUNAN (9,10,11) (8,9,10,11)
Jumlah (8)
(m2/jiwa)
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
RT-RW : RT001-RW001
Luas lantai
jiwa
BANGUNAN (9,10,11) (8,9,10,11)
Jumlah (8)
(m2/jiwa)
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
RT-RW : RT001-RW001
Luas lantai
jiwa
BANGUNAN (9,10,11) (8,9,10,11)
Jumlah (8)
(m2/jiwa)
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
RT-RW : RT001-RW001
Luas lantai
jiwa
BANGUNAN (9,10,11) (8,9,10,11)
Jumlah (8)
(m2/jiwa)
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
RT-RW : RT001-RW001
Luas lantai
jiwa
BANGUNAN (9,10,11) (8,9,10,11)
Jumlah (8)
(m2/jiwa)
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
RT-RW : RT001-RW001
Luas lantai
jiwa
BANGUNAN (9,10,11) (8,9,10,11)
Jumlah (8)
(m2/jiwa)
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total 241 7.9 17 24 17 41 0 41 0 41 0 41 17

Jumlah TOTAL 41 41 41 41 41 41 41
PERSENTASE 41% 100% 41%
OKE
RT-RW : RT001-RW001
Luas lantai
jiwa
BANGUNAN (9,10,11) (8,9,10,11)
Jumlah (8)
(m2/jiwa)
Tgl. ……......…/..........…../2020. Tgl. ……......…/..........…../2020. Tgl. ……......…/..........…../2020.

__________________ __________________ __________________

FORMAT A.3 AKSES AIR MINUM
A. INFORMASI UMUM
RT-RW : RT001-RW001
A.3 AIR MINUM
Jarak sumur bor, sumur

Sumber utama AIR MINUM, MANDI, CUCI (jika jawaban c, d, e, maka lanjut ke no. 13 jika selain itu lanjut terlindung atau mata air
terlindung ke Kecukupan air minum, mandi,
ke no 14) penampungan cuci sepanjang tahun
tinja/kotoran terdekat
(termasuk milik tetangga) SKOR AKSES SKOR
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA PEMENUHAN
AIR KEBUTUHAN AIR
12 13 (12,13) 14
(14)
a b c d e f g h i j k a b a b c
Ledeng Sumur Sumur Mata Air Air Sumur tak Mata Air Sungai/Da tangki/mob tercukupi tidak
Ledeng Tanpa Bor/Pomp Terlindun Terlindun Air Hujan Kemasan/ tak Tercukup
Meteran/SR air isi terlindung Terlindun nau/Kola il/ gerobak ≥ 10 m < 10 m i bulan pernah
Meteran a g g ulang i g m air tertentu cukup
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20]
1 Aep S 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1
2 H Endeh 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1
3 Ombah Romlah 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1
4 Rahmat 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1
5 Agis Ridwan 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1
6 Oman 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1
7 Dadan Budiman 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1
8 Uha 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1
9 Dede Pagih 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1
10 Andi 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1
11 Cecep Hasanudin 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1
12 Deni Mulyadi 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1
13 Jajang Saepul Milah 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1
14 Saepul Yamin 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1
15 Aang 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1
16 Kamaludin 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1
17 Uman 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1
18 Ade Saeful Imam 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1
19 Yudi 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1
20 Nanang Suryana 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 1
21 Tatang 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1
22 Jenal Arofah 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1
23 Aa Sutisna 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1
24 Koko Komarudin 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1
25 Ujang Rahmat 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1
26 Endang 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1
27 Ujang sahidin 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1
28 Jojo Sutarjo 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1
29 Yaya Suryana 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1
RT-RW : RT001-RW001
A.3 AIR MINUM

(termasuk milik tetangga) SKOR
SKOR AKSES PEMENUHAN
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA AIR KEBUTUHAN AIR
12 13 (12,13) 14
(14)
Air Mata Air
Ledeng Ledeng Sumur Sumur Mata Air Kemasan/ Sumur tak tak Sungai/Da tangki/mob Tercukup tercukupi tidak
Meteran/SR Tanpa Bor/Pomp Terlindun Terlindun Air Hujan air isi terlindung Terlindun nau/Kola il/ gerobak ≥ 10 m < 10 m i bulan pernah
Meteran a g g i m air tertentu cukup
ulang g
30 Ucup Supriadi 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1
31 Wahyo 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1
32 Endang Saepuloh 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1
33 Dedeh Kurniasih 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1
34 Rosid 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1
35 Dodo Suhada 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1
36 Ade Saepudin 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1
37 Ujang Hasan 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1
38 Pioh Sopiah 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1
39 Endang Tedi Dusaeni 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1
40 Ade Hasanudin 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 1
41 Yati 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
RT-RW : RT001-RW001
A.3 AIR MINUM

12 13 (12,13) 14
(14)
Air Mata Air
ulang g
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
RT-RW : RT001-RW001
A.3 AIR MINUM

12 13 (12,13) 14
(14)
Air Mata Air
ulang g
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
RT-RW : RT001-RW001
A.3 AIR MINUM

12 13 (12,13) 14
(14)
Air Mata Air
ulang g
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
RT-RW : RT001-RW001
A.3 AIR MINUM

12 13 (12,13) 14
(14)
Air Mata Air
ulang g
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
RT-RW : RT001-RW001
A.3 AIR MINUM

12 13 (12,13) 14
(14)
Air Mata Air
ulang g
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
RT-RW : RT001-RW001
A.3 AIR MINUM

12 13 (12,13) 14
(14)
Air Mata Air
ulang g
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
RT-RW : RT001-RW001
A.3 AIR MINUM

12 13 (12,13) 14
(14)
Air Mata Air
ulang g
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total 0 0 0 41 0 0 0 0 0 0 0 2 39 2 41 0 0 41
Jumlah TOTAL 41 41 41 41 41
PERSENTASE 41 OKE 5% OKE 100%
Tgl. ……......…/..........…../2020. Tgl. ……......…/..........…../2020. Tgl. ……......…/..........…../2020.

__________________ __________________ __________________

FORMAT A.4 PENGELOLAAN SANITASI
A. INFORMASI UMUM
RT-RW : RT001-RW001
A.4 PENGELOLAAN AIR LIMBAH/SANITASI
Tempat Buang Air Besar (jika jawaban c, Pembuangan limbah

maka lanjut ke nomor 18) Jenis kloset yang digunakan tinja
SKOR
15 16 17 KELAYAKAN
SKOR AKSES TEKNIS
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA a b c SARANA BAB a b a b SARANA BAB
Jamban (15) Bukan Leher (16,17)

Jamban Sendiri/ umum (jika Angsa Septictank Bukan
bersama (< 5 KK / digunakan >5 Tidak di Leher Septictank
(plengsengan/ pribadi/ko pribadi/ko
jamban Angsa
jamban bersama) KK dan/atau cemplung/ munal/ IPAL munal/ IPAL
membayar) cubluk/dll)
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11]
1 Aep S 1 0 0 1 1 0 1 0 1
2 H Endeh 1 0 0 1 1 0 1 0 1
3 Ombah Romlah 1 0 0 1 1 0 1 0 1
4 Rahmat 1 0 0 1 1 0 1 0 1
5 Agis Ridwan 1 0 0 1 1 0 1 0 1
6 Oman 1 0 0 1 1 0 1 0 1
7 Dadan Budiman 1 0 0 1 1 0 1 0 1
8 Uha 1 0 0 1 1 0 1 0 1
9 Dede Pagih 1 0 0 1 1 0 1 0 1
10 Andi 1 0 0 1 1 0 1 0 1
11 Cecep Hasanudin 1 0 0 1 1 0 1 0 1
RT-RW : RT001-RW001

SKOR
15 16 17 KELAYAKAN
SKOR AKSES TEKNIS

Bukan
Jamban Sendiri/ umum (jika Tidak di Leher Angsa Septictank Septictank
bersama (< 5 KK / digunakan >5 (plengsengan/ pribadi/ko
jamban bersama) KK dan/atau jamban Angsa cemplung/ munal/ IPAL pribadi/ko
membayar) cubluk/dll) munal/ IPAL
12 Deni Mulyadi 1 0 0 1 1 0 1 0 1
13 Jajang Saepul Milah 1 0 0 1 1 0 1 0 1
14 Saepul Yamin 1 0 0 1 1 0 1 0 1
15 Aang 1 0 0 1 1 0 1 0 1
16 Kamaludin 1 0 0 1 1 0 1 0 1
17 Uman 1 0 0 1 1 0 1 0 1
18 Ade Saeful Imam 1 0 0 1 1 0 1 0 1
19 Yudi 1 0 0 1 1 0 1 0 1
20 Nanang Suryana 1 0 0 1 1 0 1 0 1
21 Tatang 1 0 0 1 1 0 1 0 1
22 Jenal Arofah 1 0 0 1 1 0 1 0 1
23 Aa Sutisna 1 0 0 1 1 0 1 0 1
24 Koko Komarudin 1 0 0 1 1 0 1 0 1
25 Ujang Rahmat 1 0 0 1 1 0 1 0 1
26 Endang 1 0 0 1 1 0 1 0 1
27 Ujang sahidin 1 0 0 1 1 0 1 0 1
28 Jojo Sutarjo 1 0 0 1 1 0 1 0 1
29 Yaya Suryana 1 0 0 1 1 0 1 0 1
30 Ucup Supriadi 1 0 0 1 1 0 1 0 1
RT-RW : RT001-RW001

SKOR
15 16 17 KELAYAKAN
SKOR AKSES TEKNIS

Bukan
31 Wahyo 1 0 0 1 1 0 1 0 1
32 Endang Saepuloh 1 0 0 1 1 0 1 0 1
33 Dedeh Kurniasih 1 0 0 1 1 0 1 0 1
34 Rosid 1 0 0 1 1 0 1 0 1
35 Dodo Suhada 1 0 0 1 1 0 1 0 1
36 Ade Saepudin 1 0 0 1 1 0 1 0 1
37 Ujang Hasan 1 0 0 1 1 0 1 0 1
38 Pioh Sopiah 1 0 0 1 1 0 1 0 1
39 Endang Tedi Dusaeni 1 0 0 1 1 0 1 0 1
40 Ade Hasanudin 1 0 0 1 1 0 1 0 1
41 Yati 1 0 0 1 1 0 1 0 1
42
43
44
45
46
47
48
49
RT-RW : RT001-RW001

SKOR
15 16 17 KELAYAKAN
SKOR AKSES TEKNIS

Bukan
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
RT-RW : RT001-RW001

SKOR
15 16 17 KELAYAKAN
SKOR AKSES TEKNIS

Bukan
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
RT-RW : RT001-RW001

SKOR
15 16 17 KELAYAKAN
SKOR AKSES TEKNIS

Bukan
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
RT-RW : RT001-RW001

SKOR
15 16 17 KELAYAKAN
SKOR AKSES TEKNIS

Bukan
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
RT-RW : RT001-RW001

SKOR
15 16 17 KELAYAKAN
SKOR AKSES TEKNIS

Bukan
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
RT-RW : RT001-RW001

SKOR
15 16 17 KELAYAKAN
SKOR AKSES TEKNIS

Bukan
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
RT-RW : RT001-RW001

SKOR
15 16 17 KELAYAKAN
SKOR AKSES TEKNIS

Bukan
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
RT-RW : RT001-RW001

SKOR
15 16 17 KELAYAKAN
SKOR AKSES TEKNIS

Bukan
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
RT-RW : RT001-RW001

SKOR
15 16 17 KELAYAKAN
SKOR AKSES TEKNIS

Bukan
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
RT-RW : RT001-RW001

SKOR
15 16 17 KELAYAKAN
SKOR AKSES TEKNIS

Bukan
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
RT-RW : RT001-RW001

SKOR
15 16 17 KELAYAKAN
SKOR AKSES TEKNIS

Bukan
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
RT-RW : RT001-RW001

SKOR
15 16 17 KELAYAKAN
SKOR AKSES TEKNIS

Bukan
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
RT-RW : RT001-RW001

SKOR
15 16 17 KELAYAKAN
SKOR AKSES TEKNIS

Bukan
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
RT-RW : RT001-RW001

SKOR
15 16 17 KELAYAKAN
SKOR AKSES TEKNIS

Bukan
297
298
299
300
Sub - Total 41 0 0 41 41 0 41 0 41
Jumlah TOTAL 41 41 41 41 41
PERSENTASE 41 OKE 100% OKE OKE 100%
Tgl. ……......…/..........…../2020. Tgl. ……......…/..........…../2020. Tgl. ……......…/..........…../2020.

__________________ __________________ __________________

FORMAT A.5 PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA
A. INFORMASI UMUM
RT-RW : RT001-RW001
Pengangkutan sampah dari

Pembuangan sampah rumah tangga (jika jawaban c, d, e maka lanjut ke no. 20) rumah ke TPS / TPA
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 18 19 SKOR

A.5
a b c d e a b
Sungai/ Saluran
Tempat sampah ruang terbuka/
Tempat sampah komunal/ Dalam Lubang/ lahan kosong/ Irigasi/ Danau/ ≥ 2x < 1x
pribadi dibakar Laut/ Drainase seminggu seminggu
TPS/TPS-3R jalan (Got/ Selokan)
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10]
1 Aep S 0 1 0 0 0 0 0 0
2 H Endeh 0 1 0 0 0 0 0 0
3 Ombah Romlah 0 1 0 0 0 0 0 0
4 Rahmat 0 1 0 0 0 0 0 0
5 Agis Ridwan 0 1 0 0 0 0 0 0
6 Oman 0 1 0 0 0 0 0 0
7 Dadan Budiman 0 1 0 0 0 0 0 0
8 Uha 0 1 0 0 0 0 0 0
9 Dede Pagih 0 1 0 0 0 0 0 0
10 Andi 0 1 0 0 0 0 0 0
11 Cecep Hasanudin 0 1 0 0 0 0 0 0
12 Deni Mulyadi 0 1 0 0 0 0 0 0
13 Jajang Saepul Milah 0 1 0 0 0 0 0 0
RT-RW : RT001-RW001


A.5
a b c d e a b
Tempat sampah ruang terbuka/ Sungai/ Saluran

14 Saepul Yamin 0 1 0 0 0 0 0 0
15 Aang 0 1 0 0 0 0 0 0
16 Kamaludin 0 1 0 0 0 0 0 0
17 Uman 0 1 0 0 0 0 0 0
18 Ade Saeful Imam 0 1 0 0 0 0 0 0
19 Yudi 0 1 0 0 0 0 0 0
20 Nanang Suryana 0 1 0 0 0 0 0 0
21 Tatang 0 1 0 0 0 0 0 0
22 Jenal Arofah 0 1 0 0 0 0 0 0
23 Aa Sutisna 0 1 0 0 0 0 0 0
24 Koko Komarudin 0 1 0 0 0 0 0 0
25 Ujang Rahmat 0 1 0 0 0 0 0 0
26 Endang 0 1 0 0 0 0 0 0
27 Ujang sahidin 0 1 0 0 0 0 0 0
28 Jojo Sutarjo 0 1 0 0 0 0 0 0
29 Yaya Suryana 0 1 0 0 0 0 0 0
30 Ucup Supriadi 0 1 0 0 0 0 0 0
31 Wahyo 0 1 0 0 0 0 0 0
32 Endang Saepuloh 0 1 0 0 0 0 0 0
33 Dedeh Kurniasih 0 1 0 0 0 0 0 0
RT-RW : RT001-RW001


A.5
a b c d e a b

34 Rosid 0 1 0 0 0 0 0 0
35 Dodo Suhada 0 1 0 0 0 0 0 0
36 Ade Saepudin 0 1 0 0 0 0 0 0
37 Ujang Hasan 0 1 0 0 0 0 0 0
38 Pioh Sopiah 0 1 0 0 0 0 0 0
39 Endang Tedi Dusaeni 0 1 0 0 0 0 0 0
40 Ade Hasanudin 0 1 0 0 0 0 0 0
41 Yati 0 1 0 0 0 0 0 0
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
RT-RW : RT001-RW001


A.5
a b c d e a b

54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
RT-RW : RT001-RW001


A.5
a b c d e a b

74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
RT-RW : RT001-RW001


A.5
a b c d e a b

94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
RT-RW : RT001-RW001


A.5
a b c d e a b

114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
RT-RW : RT001-RW001


A.5
a b c d e a b

134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
RT-RW : RT001-RW001


A.5
a b c d e a b

154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
RT-RW : RT001-RW001


A.5
a b c d e a b

174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
RT-RW : RT001-RW001


A.5
a b c d e a b

194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
RT-RW : RT001-RW001


A.5
a b c d e a b

214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
RT-RW : RT001-RW001


A.5
a b c d e a b

234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
RT-RW : RT001-RW001


A.5
a b c d e a b

254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
RT-RW : RT001-RW001


A.5
a b c d e a b

274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
RT-RW : RT001-RW001


A.5
a b c d e a b

294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total 0 41 0 0 0 0 0 0
Jumlah TOTAL 41 0 41
PERSENTASE 41 CEK ULANG KEMBALI 0%
Tgl. ……......…/..........…../2020. Tgl. ……......…/..........…../2020. Tgl. ……......…/..........…../2020.

__________________ __________________ __________________

FORMAT A.6.1 PENDAPATAN RUMAH TANGGA
A. INFORMASI UMUM
RT-RW : RT001-RW001
Status Jumlah
Rumah Kepala JUMLAH ANGGOTA RUMAH
Mata pencaharian utama rumah tangga Daya Listrik yang digunakan (Watt) Tangga Keluarga TANGGA/JUMLAH PENDUDUK
(KK)
Jumlah
20 21 Kepala
a b c d e f g a b c d e Rumah a b
Tangga
Perdaga ngan/ menumpang Pere Jumlah

pertanian, jasa (guru, ke tetangga/ Laki-laki mpua Laki2+Pere Difabel
perkebunan, Perikanan/ Pertamba Industri/ Konstruksi/ Pegawai 900 1300 >2200 MBR Non n mpuan
kehutanan, nelayan ngan/ galian pabrik bangunan tenaga pemerintah <450 tidak punya MBR
peternakan kesehatan, meteran
hotel, dll) sendiri/dll
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22]
1 Aep S 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 1 3 5 3 8 0
2 H Endeh 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 1 0 1 1 1 2 2
3 Ombah Romlah 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 2 1 4 5 0
4 Rahmat 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 2 1 4 5 0
5 Agis Ridwan 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 1 1 4 2 6 0
6 Oman 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 1 3 5 3 8 0
7 Dadan Budiman 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 2 1 3 4 0
8 Uha 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 1 0 1 1 0
9 Dede Pagih 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 1 3 2 5 0
10 Andi 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 1 3 9 4 13 0
11 Cecep Hasanudin 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 1 4 9 4 13 0
12 Deni Mulyadi 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 1 4 9 4 13 0
13 Jajang Saepul Milah 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 1 2 3 5 0
14 Saepul Yamin 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 2 2 4 6 0
15 Aang 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 1 3 4 0
16 Kamaludin 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 1 2 2 3 5 0
17 Uman 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 2 2 3 5 0
18 Ade Saeful Imam 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 2 0
19 Yudi 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 1 2 3 5 0
20 Nanang Suryana 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 2 0
21 Tatang 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 2 3 5 8 0
22 Jenal Arofah 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 2 1 3 0
RT-RW : RT001-RW001
Jumlah
Status Kepala JUMLAH ANGGOTA RUMAH
Rumah Keluarga TANGGA/JUMLAH PENDUDUK
Mata pencaharian utama rumah tangga Daya Listrik yang digunakan (Watt) Tangga (KK)
Jumlah
20 21 Kepala
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA Rumah
a b c d e f g a b c d e a b
Tangga

pertanian, Laki-laki mpua Laki2+Pere Difabel
perkebunan, Perikanan/ Pertamba Industri/ Konstruksi/ jasa (guru, Pegawai ke tetangga/ Non
tenaga <450 900 1300 >2200 tidak punya MBR n mpuan
kehutanan, nelayan ngan/ galian pabrik bangunan pemerintah MBR
23 Aa Sutisna 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 2 4 3 7 0
24 Koko Komarudin 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 2 4 3 7 0
25 Ujang Rahmat 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 1 1 1 2 0
26 Endang 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 1 3 6 9 0
27 Ujang sahidin 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 1 3 2 5 0
28 Jojo Sutarjo 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 2 3 4 7 0
29 Yaya Suryana 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 1 2 5 5 10 0
30 Ucup Supriadi 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 1 2 5 5 10 0
31 Wahyo 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 2 3 4 7 0
32 Endang Saepuloh 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 1 1 4 3 7 0
33 Dedeh Kurniasih 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 1 2 2 4 0
34 Rosid 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 1 2 1 3 0
35 Dodo Suhada 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 1 1 2 3 5 0
36 Ade Saepudin 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 1 2 3 5 0
37 Ujang Hasan 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 1 2 3 4 7 0
38 Pioh Sopiah 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 1 0 2 3 3 6 0
39 Endang Tedi Dusaeni 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 2 3 3 6 0
40 Ade Hasanudin 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 1 1 3 2 5 0
41 Yati 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 1 1 1 2 0
42
43
44
45
46
47
48
49
50
RT-RW : RT001-RW001
Jumlah
Jumlah
20 21 Kepala
Tangga

51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
RT-RW : RT001-RW001
Jumlah
Jumlah
20 21 Kepala
Tangga

79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
RT-RW : RT001-RW001
Jumlah
Jumlah
20 21 Kepala
Tangga

107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
RT-RW : RT001-RW001
Jumlah
Jumlah
20 21 Kepala
Tangga

135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
RT-RW : RT001-RW001
Jumlah
Jumlah
20 21 Kepala
Tangga

163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
RT-RW : RT001-RW001
Jumlah
Jumlah
20 21 Kepala
Tangga

191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
RT-RW : RT001-RW001
Jumlah
Jumlah
20 21 Kepala
Tangga

219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
RT-RW : RT001-RW001
Jumlah
Jumlah
20 21 Kepala
Tangga

247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
RT-RW : RT001-RW001
Jumlah
Jumlah
20 21 Kepala
Tangga

275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total 4 0 0 1 2 33 1 28 11 0 0 2 41 23 18 69 122 120 242 2

Jumlah TOTAL 41 41 OKE
PROSENTASE 10% 0% 0% 2% 5% 80% 2% 68% 27% 0% 0% 5% LANJUTKAN Cek Ulang Jiwa Dengan A.2
RT-RW : RT001-RW001
Jumlah
Jumlah
20 21 Kepala
Tangga

% Mata Pencaharian Utama Tertinggi 80% % Penggunaan Daya Listrik Tertinggi 68%
Perdaga ngan/ jasa (guru, tenaga kesehatan,
Jenis Mata Pencaharian Utama Tertinggi Jenis Penggunaan daya Listrik Tetinggi
<450
hotel, dll)
Tgl. ……......…/..........…../2020. Tgl. ……......…/..........…../2020. Tgl. ……......…/..........…../2020.

__________________ __________________ __________________

FORMAT A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL
A. INFORMASI UMUM
RT-RW : RT001-RW001
Tanggal Pendataan : ###
Lokasi fasilitas kesehatan Jika ada anggota rumah tangga usia wajib belajar (9
Jenis fasilitas kesehatan paling sering digunakan rumah tangga paling sering digunakan tahun):
rumah tangga Lokasi SD/SMP sederajat yang digunakan
NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA 22 23 24

a b c d e f a b c a b c d e
tidak ada
Rumah Prakter Puskesmas/ Dukun/ Bidan/ Tidak dalam luar kota dalam luar di kota Tidak anggota
Sakit Dokter/ Pustu pengobatan mantri Pernah kel/ kec kecamatan kel/ kec
lain yg sama kecamat lain rumah
sekolah tangga
Poliklinik tradisional yg sama an usia
wajib belajar
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16]
1 Aep S 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0
2 H Endeh 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1
3 Ombah Romlah 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0
4 Rahmat 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0
5 Agis Ridwan 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0
6 Oman 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0
7 Dadan Budiman 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1
8 Uha 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1
9 Dede Pagih 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0
10 Andi 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0
11 Cecep Hasanudin 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1
12 Deni Mulyadi 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0
RT-RW : RT001-RW001

tidak ada
Prakter Dukun/ dalam dalam luar anggota
Rumah Dokter/ Puskesmas/ pengobatan Bidan/ Tidak kel/ kec luar kota kel/ kec kecamat di kota Tidak rumah
Sakit Poliklinik Pustu tradisional mantri Pernah yg sama kecamatan lain yg sama an lain sekolah tangga usia
wajib belajar
13 Jajang Saepul Milah 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0
14 Saepul Yamin 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0
15 Aang 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0
16 Kamaludin 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1
17 Uman 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1
18 Ade Saeful Imam 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1
19 Yudi 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0
20 Nanang Suryana 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1
21 Tatang 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0
22 Jenal Arofah 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1
23 Aa Sutisna 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0
24 Koko Komarudin 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1
25 Ujang Rahmat 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1
26 Endang 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1
27 Ujang sahidin 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0
28 Jojo Sutarjo 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0
29 Yaya Suryana 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1
30 Ucup Supriadi 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1
31 Wahyo 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1
32 Endang Saepuloh 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0
RT-RW : RT001-RW001

tidak ada
wajib belajar
33 Dedeh Kurniasih 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0
34 Rosid 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1
35 Dodo Suhada 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0
36 Ade Saepudin 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0
37 Ujang Hasan 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0
38 Pioh Sopiah 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0
39 Endang Tedi Dusaeni 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1
40 Ade Hasanudin 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0
41 Yati 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
RT-RW : RT001-RW001

tidak ada
wajib belajar
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
RT-RW : RT001-RW001

tidak ada
wajib belajar
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
RT-RW : RT001-RW001

tidak ada
wajib belajar
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
RT-RW : RT001-RW001

tidak ada
wajib belajar
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
RT-RW : RT001-RW001

tidak ada
wajib belajar
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
RT-RW : RT001-RW001

tidak ada
wajib belajar
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
RT-RW : RT001-RW001

tidak ada
wajib belajar
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
RT-RW : RT001-RW001

tidak ada
wajib belajar
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
RT-RW : RT001-RW001

tidak ada
wajib belajar
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
RT-RW : RT001-RW001

tidak ada
wajib belajar
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
RT-RW : RT001-RW001

tidak ada
wajib belajar
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
RT-RW : RT001-RW001

tidak ada
wajib belajar
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
RT-RW : RT001-RW001

tidak ada
wajib belajar
293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total 1 6 3 0 31 0 39 2 0 23 0 0 0 18
Jumlah TOTAL 41 41 41
PERSENTASE 2% 15% 7% 0% 76% 0% 95% 5% 0% 56% 0% 0% 0% 44%
% Rumah Tangga memiliki Akses
% Fasilitas kesehatan tertinggi 76% Tertinggi 56%
OKE Lokasi Akses Pendidikan

dalam kel/ kec yg
Jenis fasilitas kesehatan tertinggi Bidan/ mantri dasar terdekat yang
sama
digunakan
Tgl. ……......…/..........…../2020. Tgl. ……......…/..........…../2020. Tgl. ……......…/..........…../2020.

RT-RW : RT001-RW001

tidak ada
wajib belajar
__________________ __________________ __________________

FORMAT A.6.3 ASPEK LEGALITAS
A. INFORMASI UMUM
RT-RW : RT001-RW001
Status penguasaan bangunan Status Legalitas bangunan Status penguasaan lahan

hunian hunian bangunan hunian Status legalitas lahan bangunan hunian
NONAMA KEPALA RUMAH TANGGA 25 26 27 28

a b c a b a b c a b c d
SHM/ HGB/ Milik pihak lain/ Milik pihak
Milik Sewa/ Numpang/ Tidak/belum Milik Sewa/ Numpang/ Surat yang surat perjanjian lain tanpa Tidak ada /
sendiri Kontrak miliklain
pihak Memiliki IMB memiliki IMB sendiri Kontrak milik pihak
lain diakui lainnya (termasuk surat tidak tahu
pemerintah surat adat) perjanjian
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14]
1 Aep S 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1
2 H Endeh 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0
3 Ombah Romlah 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0
4 Rahmat 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0
5 Agis Ridwan 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0
6 Oman 0 0 1 0 1 0 0 1 1 0 0 0
7 Dadan Budiman 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0
8 Uha 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0
9 Dede Pagih 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0
10 Andi 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0
11 Cecep Hasanudin 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0
12 Deni Mulyadi 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0
RT-RW : RT001-RW001


Numpang/ Numpang/ SHM/ HGB/ Milik pihak lain/ Milik pihak

Milik Sewa/ milik pihak Memiliki IMB Tidak/belum Milik Sewa/ milik pihak Surat yang surat perjanjian lain tanpa Tidak ada /
sendiri Kontrak lain memiliki IMB sendiri Kontrak lain diakui lainnya (termasuk surat tidak tahu
13 Jajang Saepul Milah 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0

14 Saepul Yamin 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0
15 Aang 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0
16 Kamaludin 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0
17 Uman 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0
18 Ade Saeful Imam 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0
19 Yudi 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0
20 Nanang Suryana 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0
21 Tatang 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0
22 Jenal Arofah 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0
23 Aa Sutisna 0 0 1 0 1 0 0 1 1 0 0 0
24 Koko Komarudin 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0
25 Ujang Rahmat 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0
26 Endang 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0
27 Ujang sahidin 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0
28 Jojo Sutarjo 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0
29 Yaya Suryana 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0
30 Ucup Supriadi 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0
31 Wahyo 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0
32 Endang Saepuloh 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0
RT-RW : RT001-RW001



33 Dedeh Kurniasih 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0
34 Rosid 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0
35 Dodo Suhada 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0
36 Ade Saepudin 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0
37 Ujang Hasan 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0
38 Pioh Sopiah 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0
39 Endang Tedi Dusaeni 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0
40 Ade Hasanudin 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0
41 Yati 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
RT-RW : RT001-RW001



53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
RT-RW : RT001-RW001



73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
RT-RW : RT001-RW001



93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
RT-RW : RT001-RW001



113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
RT-RW : RT001-RW001



133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
RT-RW : RT001-RW001



153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
RT-RW : RT001-RW001



173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
RT-RW : RT001-RW001



193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
RT-RW : RT001-RW001



213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
RT-RW : RT001-RW001



233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
RT-RW : RT001-RW001



253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
RT-RW : RT001-RW001



273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
RT-RW : RT001-RW001



293
294
295
296
297
298
299
300
Sub - Total 27 0 14 0 41 27 0 14 28 0 12 1
Jumlah TOTAL 41 41 41 41
PERSENTASE 66% 0% 34% 0% 100% 66% 0% 34% 68% 0% 29% 2%
OKE
RT-RW : RT001-RW001



Tgl. ……......…/..........…../2020. Tgl. ……......…/..........…../2020. Tgl. ……......…/..........…../2020.

__________________ __________________ __________________

FORMAT B. DAFTAR PERTANYAAN PENDATAAN 100-0-100 BERBASIS WILAYAH
B. INFORMASI UMUM
Provinsi : JAWA BARAT Kelurahan/Desa : SUKARAJA
Kab/Kota : TASIKMALAYA RT/RW/Dusun : RT001-RW001
Kecamatan : RAJAPOLAH Tanggal Pendataan : 22-Mar-20
B.1 KEPADATAN BANGUNAN HUNIAN

1 Berapa luas wilayah RT/RW/dusun*? : 7.00 Ha
2 Berapa luas wilayah permukiman? : 2.50 Ha
3 Berapa jumlah total bangunan di wilayah RT/RW/dusun*? : 45 Unit
4 Berapa persentase luas kawasan permukiman yang terletak di
wilayah dengan kemiringan lebih dari 15%?
: 0% %
B.2 JALAN LINGKUNGAN

5 Berapa panjang total jaringan jalan lingkungan yang telah
300
ada/eksisting? : Meter
6 Berapa panjang jalan lingkungan eksisting dengan lebar ≥ 1,5 meter? : 180 Meter
Berapa panjang jalan lingkungan eksisting dengan lebar ≥ 1.5 meter

7 yang permukaannya diperkeras?
180
: Meter
8 Berapa Panjang Kebutuhan Jalan baru diluar eksisting sehingga
melayani permukiman seluruhnya? (Jawaban sesuai hasil 0
perencanaan, bila ada)
: Meter
9 Berapa panjang jalan lingkungan dengan lebar ≥ 1,5 meter yang
permukaannya diperkeras dan tidak rusak? 0
: Meter
permukaannya tanah dan tidak rusak? 0
: Meter
11 Berapa panjang jalan lingkungan dgn lebar <1,5 meter yang
permukaannya diperkeras dan tidak rusak? 0
: Meter
12 Panjang jalan lingkungan dgn lebar <1,5 meter yang permukaannya
tanah (tidak diperkeras) dan tidak rusak? 0
: Meter
dilengkapi saluran samping jalan? 180
: Meter
14 Berapa panjang jalan lingkungan dengan lebar < 1,5 meter yang
dilengkapi saluran samping jalan? 0
: Meter
B.3 DRAINASE LINGKUNGAN
Berapa tinggi genangan rata-
Tidak pernah terjadi Tinggi genangan >30
15 rata (jika jawaban a, maka a 0 genangan b 1 Tinggi genangan < 30 cm c 0 cm
langsung ke no. 15)?
16 Berapa durasi genangan air/ a 1 Lama genangan < 2 jam b 0 Lama genangan >2 jam
banjir rata-rata?
Berapa frekuensi genangan
17 a 1 Terjadi < 2 kali/tahun b 0 Terjadi >2 kali/tahun
air/ banjir?
Berapa luas area genangan

18 air/ banjir dalam : 1.00 Ha
permukiman?
Limpasan air hujan/

19 Apa sumber genangan air/ a 0 Rob/Pasang air laut b 0 Air sungai/danau/rawa c 0 air buangan rumah
banjir?
tangga
Berapa panjang total drainase yang telah ada (eksisting)
20 dipermukiman?
: 350 Meter
Periksa Daftar Usulan/Siteplan Peningkatan Kualitas Drainase sd
21 2020. Apakah ada usulan drainase baru untuk melayani a 0 Ya b 0 Tidak
permukiman?
Jika Ya, Berapa panjang kebutuhan drainase baru tersebut sehingga

22 permukiman terlayani jaringan drainase seluruhnya. (Jawaban sesuai : 0Meter
hasil perencanaan)
Berapa panjang drainase eksisting yang bersih dan tidak bau?

26
: 0 Meter
27 Berapa panjang drainase eksisting dipermukiman dengan kondisi

konstruksi tidak rusak/baik? : 0 Meter
B.4 SANITASI LINGKUNGAN
28 Apakah buangan limbah cair
rumah tangga terpisah
dengan saluran drainase? a 0% Ya b 100% Tidak
B.5 PENGELOLAAN SAMPAH

29 Apakah ada prasarana
pengelolaan sampah yang
melayani permukiman a 0 Ya b 1 Tidak
(TPS/TPS-3R/TPST)?
30 Apakah ada sarana

pengangkutan sampah yang
melayani permukiman a 0 Ya b 1 Tidak
(Gerobak/Motor/Mobil)?
B.6 PENGAMANAN BAHAYA KEBAKARAN

32 Berapa frekuensi kejadian a 0 Tidak pernah terjadi keba b 0 1-2 kali dalam 5 tahun
kebakaran di lingkungan
permukiman? c > 2 kali dalam 5 tahun
0
33 Apa penyebab kejadian a 1 Tungku/kompor masak b 0 Konsleting listrik
bencana kebakaran?
c Kebakaran hutan/ilalang d Pembakaran sampah e Lainnya
0 0 0
34 Apakah ada sarana Pos/Stasiun pemadam Hidran air/Tangki Air/sumber air
pencegahan bahaya a 0 b
kebakaran 0 lain yang terbuka
kebakaran?
Mobil/motor pemadam
c 0 d Tidak ada
kebakaran/ APAR 1
35
Apakah tersedia jalan dengan

lebar minimal 3,5 meter di a 1 Ada b 0 Tidak
lingkungan permukiman
dengan radius rumah terjauh
kurang dari 100 m?
B.7 DATA NON FISIK (jawaban bisa lebih dari 1)

36 Apakah tersedia fasilitas a 0 Rumah Sakit b 0 Prakter Dokter/ Poliklinik c 0 Puskesmas/ Pustu
kesehatan di dalam
lingkungan RT? 0 Dukun/ pengobatan 0
d e Bidan/ mantri f 1 Tidak ada
tradisional
37 Apakah tersedia fasilitas a 0 TK/ PAUD b 0 SD/sederajat c 0 SMP/sederajat

pendidikan di dalam
lingkungan RT? d 0 SMA/SMK/sederajat e 0 Perguruan tinggi f 1 Tidak ada
B.8 PERTIMBANGAN LAIN (Pilih salah satu)

38 Apakah lokasi berada pada 0
fungsi strategis Kab/Kota? a Ya b 1 Tidak
39 Apakah Lokasi memiliki 0

Potensi Sosial, ekonomi,
budaya untuk dikembangkan? a Ya b 1 Tidak
Ket: * pilih yang sesuai
Tgl. ……......…/..........…../2020. Tgl. …....…/..........…../2020. Tgl. ……......…/..........…../2020.

__________________ __________________ __________________

FORMAT B1-B6 : FORMAT DATA LINGKUNGAN
Provinsi JAWA BARAT

Kab/Kota TASIKMALAYA
Kecamatan RAJAPOLAH New New
Kelurahan/Desa SUKARAJA
Deliniasi Koordina:......................................................
Rumus disesuaik
B1.KEPADATAN BANGUNAN HUNIAN B2. A
Kepadatan Bangunan Hunian 1. Jangkauan Jaringan Jalan
Panjang
Kawasan Panjang jalan kebutuhan Jalan
SATUAN permukman Total Jaringan Panjang jalan lingkungan dgn baru diluar
Jalan eksisting untuk JANGKAUAN
PERMUKIMAN Luas RT/RW/ Luas Jml Total yg terletak di Lingkungan lingkungan lebar ≥ 1.5 meter melayani Panjang JARINGAN JALAN
NO (RT/RW/Dusu Dusun Permukiman Bangunan wil. Kepadatan
Status dgn lebar ≥ yang
Kepadatan yang telah permukiman? Jaringan Jalan LINGKUNGAN
Kemiringan Bangunan 1,5 meter permukaannya
n) >15% Bangunan ada/eksisting diperkeras (Jawaban sesuai Lingkungan
hasil Ideal
perencanaan)
1 2 3 4 5 6 7 8
(Ha) (Ha) (Unit) (%) (Unit/Ha) (meter) (meter) (meter) (meter) (meter) %
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]=[5/4] [8] [9] [10] [11] [12] [13]=[9+12] [14]=[9/13]x100
1 RT001-RW001 7.00 2.50 45 0% 18 Rendah 300 180 180 0 300 100%
Rumus Update
Permen No.2
New New New New New
Rumus disesuaikan
B2. AKSESIBILITAS LINGKUNGAN
Kejadian Genangan/Kemampuan Mengalirkan Air limpasan
Panjang jalan
Panjang jalan lingkungan Panjang jalan
Panjang jalan lingkungan Tinggi Genangan Durasi/lama genangan
dgn dgn Panjang jalan Panjang jalan Persentase
lingkungan dgn lebar ≥1,5 lingkungan dgn lebar <1,5 lingkungan dgn lingkungan dgn
lebar ≥1,5 lebar <1,5 Total panjang Panjang Jalan
meter yang meter yang meter yang meter yang lebar ≥1,5 meter lebar <1,5 meter keseluruhan Jalan Lingkungan yang
permukaannya permukaannya permukaannya permukaannya yang dilengkapi yang dilengkapi Lingkungan yang permukaannya
tanah (tidak tanah (tidak sal. samping sal. samping permukaannya tidak tidak rusak
diperkeras dan diperkeras) dan diperkeras dan diperkeras) dan jalan jalan Tidak Pernah Tinggi Tinggi
tidak rusak tidak rusak rusak (sesuai (sesuai
tidak rusak tidak rusak persyaratan teknis) persyaratan Terjadi genangan genangan ≤ 2 Jam > 2 Jam
teknis) Genangan ≤ 30 cm > 30 cm
9 10 11 12 13 14 15 16
(meter) (meter) (meter) (meter) (meter) (meter) (meter) % a b c a b
[15] [16] [17] [18] [19] [20] [21]=[15+16+17+18] [22]=[21/9]x100 [23] [24] [25] [26] [27]
0 0 0 0 180 0 0 0% 0 1 0 1 0
Rumus Update
Permen No.2
New New New New New
1
B3. DRAINASE LINGKUNGAN
n Air limpasan Sumber genangan Kondisi Fisik Drainase Eksisting dipermukiman
Periksa Daftar Usulan/Siteplan Peningkatan

Periksa Daftar Usulan/Siteplan Kualitas Drainase sd 2020. Apakah ada
Peningkatan Kualitas Drainase sd 2020.
Frekuensi genangan Apakah ada usulan drainase baru untuk Panjang kebutuhan Usulan Drainase penghubung dari drainase
Luas Area
Genangan Panjang melayani permukiman? drainase baru sehingga yang ada (eksisting) dengan sistem drainase
Rob/ permukiman terlayani kota ?
(dalam Sungai/ Limpasan total
pasang jaringan drainase
permukiman) danau/ rawa air hujan drainase seluruhnya? (Jawaban
air laut
eksisting sesuai hasil
≤ 2 Kali per > 2 Kali per Ya Tidak perencanaan) Ya Tidak
tahun tahun
17 18 19 20 21 22 23
a b (Ha) a b c (meter) a b (meter) a b
[28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36] [37] [38] [39]
1 0 1.00 0 0 0 350 0 0 0 0 0
New New New New New New
B.4 SANITASI LINGKUNGAN

Kebutuhan Drainase Kesesuaian dgn
mukiman Genangan Yg Dipersyaratkan
Drainase baru Ideal Persyaratan Teknis
Apakah buangan limbah cair
Apakah drainase eksisting rumah tangga terpisah
bersih dan tidak bau dengan saluran drainase?
(terpelihara)? Panjang Panjang
Panjang penghubung Panjang saluran drainase Persentase Luas Persentase Panjang
drainase eksisting dengan drainase yang Kejadian tidak kebutuhan
dengan tidak ada drainase baru, drainase dengan
sistem drainase kota? bersih dan ada Panjang
(Jawaban sesuai hasil tidak bau kondisi fisik Genangan dalam termasuk kondisi fisik
Genangan penghubung
Jaringan
perencanaan) (terpelihara) baik/tidak permukiman drainase Ideal baik/tidak rusak
rusak eksisting dengan
Ya Tidak sistem drainase Ya Tidak
Perkotaan
24 25 26 27 28
(meter) a b (meter) (meter) (%) (%) a b
[40] [41] [42] [43] [44] [45] [46] [47]=[37] [48]=[34+37] [49]=[44/48] [50] [51]
0 0 0 0 0 1 100% 0 350 0% 0% 100%
Rumus Update
Permen No.2
New
B.5 PENGELOLAAN PERSAMPAHAN

Pemeliharaan Prasarana & Sarana
Ketersediaan Prasarana & Sarana Pengelolaan Persampahan sesuai persyaratan teknis Kejadian kebakaran Penyebab Kejadian Bencana
Pengelolaan Persampahan
Apakah ada prasarana pengelolaan Apakah ada sarana pengangkutan Apakah konstruksi sapras
persampahan (No. 29 dan 30),
sampah yang melayani permukiman sampah yang melayani permukiman semua kondisinya baik/tidak
(TPS/TPS-3R/TPST)? (Gerobak/Motor/Mobil)? Tidak
Persentase rusak? Persentase pernah Tidak pernah
Prasarana dan sapras terjadi 1-2 kali >2 kali terjadi Tungku/ Konsleting
Sarana persampahan kebakaran dalam 5 dalam 5 kebakaran kompor
tahun tahun dalam 5 masak Listrik
Persampahan dengan kondisi dalam 5
Sesuai dengan Ya, (No 29 & Tidak, konstruksinya tahun
(keduanya tahun
Ya Tidak Ya Tidak persyaratan 30 keduanya baik/tidak rusak
Teknis atau salah (terpelihara)?
baik)
satu rusak)
29 30 31 32 33
a b a b (%) a b (%) a b c d a b
[52] [53] [54] [55] [56] [57] [58] [59] [60] [61] [62] [63] [64] [65]
0 1 0 1 0% 0 0 0% 0 0 0 0 1 0
B6. PENGAMANAN BAHAYA KEBAKARAN B7. DATA NON F
ejadian Bencana Kebakaran Prasarana/Sarana Pencegahan Bahaya Kebakaran
Ketersediaan fasilitas kesehatan di dalam Lingkuangan RT

KETERSEDIAAN KETERSEDIAAN
Hidran Mobil/ Ketersediaan jalan dgn PRASARANA SARANA
Kebakaran Pembakara Pos/ Stasiun air/Tangki lebar minimal 3,5 m di PROTEKSI PROTEKSI
hutan/ Lainnya Pemadam Air/sumber Motor Tidak ada lingkungan permukiman KEBAKARAN KEBAKARAN
ilalang n sampah Kebakaran air lain yang Damkar/A dengan jarak rumah
PAR
terbuka terjauh < 100 m Prakter Dukun/
Rumah Dokter/ Puskesma Bidan/
Sakit s/ Pustu pengobatan Mantri Tidak ada
Poliklinik tradisional
33 34 35 {%) {%) 36
c d e a b c d a b a b c d e
[66] [67] [68] [69] [70] [71] [72] [73] [74] [75] [76] [77] [78] [79] [80] [81] [82]
0 0 0 0 0 0 1 1 0 100% 0% 0 0 0 0 0 1
Rumus Update
Permen No.2
TA NON FISIK B.8. DATA PERTIMBANGAN LAIN
Lokasi memiliki
Potensi Sosial,
Pertimbangan Strategis ekonomi, budaya
Ketersediaan fasilitas pendidikan di dalam kelurahan/kecamatan lokasi
untuk
dikembangkan
Lokasi
Berada pada Lokasi Tidak
TK/ PAUD SD/seder
ajat
SMP/sede SMA/SMK/s
rajat ederajat
Perguruan
Tinggi Tidak ada fungsi Berada pada
fungsi strategis Ya Tidak
strategis Kab/Kota
Kab/Kota
37 38 39
a b c d e f a b a b
[83] [84] [85] [86] [87] [88] [89] [90] [91] [92]
0 0 0 0 0 1 0 1 0 1
A Provinsi
B Kab/Kota
C Kecamatan
D Kelurahan
E RT/RW
F Jumlah Kepala Rumah Tangga
G Jumlah Kepala Keluarga
H Jumlah Kepala Rumah Tangga MBR

Jumlah Kepala Rumah Tangga Non
I
MBR
J Jumlah Penduduk Laki-Laki
K Jumlah Penduduk Perempuan
L Jumlah Penduduk
No KRITERIA
A FISIK
1 Keteraturan Bangunan Hunian
2 Kepadatan Bangunan Hunian
3 Kelayakan Bangunan Hunian
4 Aksesibilitas Lingkungan
5 Drainase Lingkungan
6 Pelayanan Air Minum
7 Pengelolaan Air Limbah
8 Pengelolaan Persampahan
9 Pengamanan Bahaya Kebakaran
B NON FISIK
1 Legalitas pendirian bangunan
2 Kepadatan penduduk
3 Mata pencarian penduduk
4 Penggunaan Daya Listrik
5 Fasilitas Pelayanan Kesehatan
6 Fasilitas Pelayanan Pendidikan
Pertimbangan Fungsi Strategis

7
Lokasi
Potensi Sosial, ekonomi, budaya
8
untuk dikembangkan
JAWA BARAT
TASIKMALAYA
RAJAPOLAH
SUKARAJA
RT001-RW001
41
69
23
18
122
120
242
INDIKATOR
Jumlah Keteraturan Bangunan Hunian

Persentase Keteraturan Bangunan Hunian
Luas permukiman ….Ha
Jumlah total bangunan ……unit
Tingkat kepadatan bangunan …..unit/Ha
Luas area dengan kepadatan tinggi
Jumlah Bangunan hunian memiliki luas lantai ≥ 7,2 m2 per orang
Persentase Bangunan hunian memiliki luas lantai ≥ 7,2 m2 per orang
Jumlah Bangunan hunian memiliki kondisi Atap, Lantai, Dinding sesuai persyaratan teknis
Persentase Bangunan hunian memiliki kondisi Atap, Lantai, Dinding sesuai persyaratan teknis
Panjang total Jaringan Jalan Lingkungan yg ada
Panjang jalan lingkungan dgn lebar > 1,5 meter
Panjang jalan lingkungan dgn lebar > 1.5 meter yang permukaannya diperkeras
Panjang kebutuhan Jalan baru diluar eksisting untuk melayani permukiman, termasuk penghubung
dengan sistem jalan perkotaan. (Jawaban sesuai hasil perencanaan)
Persentase panjang kebutuhan Jalan baru diluar eksisting untuk melayani permukiman, termasuk
penghubung dengan sistem jalan perkotaan.
Panjang total Jaringan Jalan Lingkungan yang Ideal
Jangkauan Jaringan Jalan Lingkungan
Panjang jalan lingkungan dgn lebar ≥ 1,5 meter yang permukaannya diperkeras dan tidak rusak
Panjang jalan lingkungan dgn lebar ≥ 1,5 meter yang permukaannya tanah (tidak diperkeras) dan
tidak rusak
Panjang jalan lingkungan dgn lebar <1,5 meter yang permukaannya diperkeras dan tidak rusak
Panjang jalan lingkungan dgn lebar <1,5 meter yang permukaannya tanah (tidak diperkeras) dan
tidak rusak
Panjang jalan lingkungan dgn lebar ≥ 1,5 meter yang dilengkapi sal. samping jalan
Panjang jalan lingkungan dgn lebar < 1,5 meter yang dilengkapi sal. samping jalan
Total Panjang keseluruhan jalan lingkungan yang permukaannya tidak rusak
Jalan Sesuai Persyaratan Teknis
Luas Area permukiman tidak terjadi genangan air/banjir
Persentase Kawasan permukiman tidak terjadi genangan air/banjir
Panjang Total Drainase Eksisting
Panjang kebutuhan drainase baru sehingga permukiman terlayani jaringan drainase seluruhnya.
Jawaban sesuai hasil perencanaan
Persentse panjang kebutuhan drainase baru sehingga permukiman terlayani jaringan drainase
seluruhnya.
Panjang kebutuhan drainase baru penghubung drainase eksisting dengan sistem drainase kota.
Jawaban sesuai hasil perencanaan
Persentase panjang kebutuhan drainase penghubung drainase eksisting dengan sistem drainase
kota.
Panjang drainase Ideal
Panjang drainase yang bersih dan tidak bau
Persentase panjang drainase yang bersih dan tidak bau
Panjang Kondisi jaringan drainase pada lokasi permukiman memiliki kualitas tidak rusak/berfungsi
baik
Persentase Kondisi jaringan drainase pada lokasi permukiman memiliki kualitas minimum memadai
Jumlah Masyarakat terlayani Sarana Air Minum untuk minum, mandi, dan cuci (perpipaan atau non
perpipaan terlindungi yang layak)
Persentase Masyarakat terlayani Sarana Air Minum untuk minum, mandi, dan cuci (perpipaan atau
non perpipaan terlindungi yang layak)
Jumlah Masyarakat terpenuhi kebutuhan air minum, mandi, cuci (minimal 60liter/org/hari)
Persentase Masyarakat terpenuhi kebutuhan air minum, mandi, cuci (minimal 60liter/org/hari)
Jumlah Masyarakat memiliki akses jamban keluarga / jamban bersama (5 KK/jamban)
Persentase Masyarakat memiliki akses jamban keluarga / jamban bersama (5 KK/jamban)
Jumlah Jamban keluarga/jamban bersama sesuai persyaratan teknis (memiliki kloset leher angsa
yang terhubung dengan septic-tank)
Persentase Jamban keluarga/jamban bersama sesuai persyaratan teknis (memiliki kloset leher
angsa yang terhubung dengan septic-tank)
Saluran pembuangan air limbah rumah tangga terpisah dengan saluran drainase lingkungan
Jumlah Kepala Keluarga dengan Prasarana dan Sarana Persampahan Sesuai dengan persyaratan
Teknis
Persentase Prasarana dan Sarana Persampahan Sesuai dengan persyaratan Teknis
Jumlah Sampah domestik rumah tangga di kawasan permukiman terangkut ke TPS/TPA min. dua
kali seminggu
Persentase Sampah domestik rumah tangga di kawasan permukiman terangkut ke TPS/TPA min.
dua kali seminggu
Jumlah KK dengan prasarana & sarana persampahan yang kondisi konstruksinya baik/tidak rusak
(terpelihara)?
Persentase prasarana & sarana persampahan dengan kondisi konstruksinya baik/tidak rusak
(terpelihara)?
Jumlah Bangunan Hunian memiliki prasarana proteksi kebakaran
Persentase Kawasan permukiman memiliki prasarana proteksi kebakaran
Jumlah Bangunan Hunian dengan kawasan permukiman memiliki sarana proteksi kebakaran
Persentase sarana proteksi kebakaran
Jumlah Bangunan hunian memiliki IMB

Persentase Bangunan hunian memiliki IMB
Jumlah Lahan bangunan hunian memiliki SHM/ HGB/ Surat yang diakui pemerintah
Persentase Lahan bangunan hunian memiliki SHM/ HGB/ Surat yang diakui pemerintah
Kepadatan penduduk …..jiwa/Ha (=jumlah penduduk dibagi luas wilayah RT)
Jumlah penduduk
Luas wilayah RT
Pertanian,perkebunan, kehutanan, peternakan
Perikanan/nelayan
Pertambangan/galian
Industri/pabrik
Konstruksi/bangunan
Perdagangan/jasa (guru, tenaga kesehatan, hotel, dll)
Pegawai pemerintah
<450 Watt
900 Watt
1300 Watt
≥ 2200 Watt
Menumpang/tidak punya meteran sendiri/dll
Rumah Sakit
Praktik dokter/poliklinik
Puskesmas/Pustu
Dukun/Pengobatan tradisional
Bidan/mantri
Tidak pernah
Dalam kelurahan/kecamatan yang sama
Luar kecamatan
Di kota lain
Tidak sekolah
Tidak ada anggota rumah tangga usia wajib belajar
Lokasi "berada" pada fungsi strategis Kab/Kota
Lokasi "tidak" berada pada fungsi strategis Kab/Kota yang
Lokasi "memiliki" Potensi Sosial, ekonomi, budaya untuk dikembangkan
Lokasi "tidak" memiliki Potensi Sosial, ekonomi, budaya untuk dikembangkan
NILAI SATUAN SUMBER DATA
16 unit rumah tangga

A.1
39% persentase
2.50 Ha
45 Unit
B.1
18 Unit/Ha
Ha
41% persentase
41 unit rumah tangga A.2
100% persentase
300 meter
180 meter
180 meter
0 meter
0%
300 meter
100% persentase
0 meter
B.2
0 meter
0 meter
0 meter
180 meter
0 meter
0 meter
0% persentase
2.50 ha
100% persentase
350 meter
0 meter sdh negatif/masalah
0% persentase
0 meter sdh negatif/masalah

B.3
0% persentase
350 meter
0 dinegatifkan = eks-tidak bau
0%
0 meter
0% persentase
2 unit rumah tangga
5% persentase A.3
100% persentase
100% persentase
A.4
100% persentase
0% persentase B.4
0 Kepala Keluarga
B….
0% persentase
0 unit rumah tangga
Mau dikembalikan ke KK?
A.5
0% persentase
0 Kepala Keluarga
B….
0% persentase
41 unit rumah tangga B.5 dikembalikan ke KK?
100% persentase
0 unit rumah tangga
0% persentase B.5 dikembalikan ke KK?
0 unit rumah tangga

0% persentase
A.6.3
68% persentase
35 jiwa/Ha
242 jiwa A.6.1
7.00 Ha B.1
4
0
0
1 rumah tangga A.6.1.
2
33
1
28
11
0 rumah tangga A.6.1
0
2
1
6
3
rumah tangga A.6.2
0
31
0
23
0
0 rumah tangga A.6.2
0
18
0
rumah tangga A.6.2
1
0
B.8
1

1.master Link Update

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.master Link Update

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Pertanyaan

Baseline Data 100-0-100

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

2 Apakah POSISI MUKA bangunan hunian

3 Apakah posisi bangunan hunian

4 Apakah bangunan hunian berada di atas

5 Apakah bangunan hunian berada di

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

9 Bagaimana kondisi atap terluas? a Tidak Bocor b Bocor

A.3 AKSES AIR MINUM

j Sungai/Danau/Kolam k tangki/mobil/ gerobak air

14 Apakah kebutuhan air minum, mandi,

A.4 PENGELOLAAN SANITASI

16 Apakah jenis kloset yang digunakan? Bukan leher angsa

19 Berapa kali pengangkutan sampah dari

A.6 DATA NON-FISIK

c Pertambangan/ galian d Industri/ pabrik

A.6.2 PELAYANAN FASILITAS SOSIAL

23 Di mana lokasi/ letak fasilitas kesehatan

24 Jika ada anggota rumah tangga usia Di dalam kelurahan/

A.6.3 ASPEK PENGUASAAN BANGUNAN DAN LAHAN

26 Apakah status legalitas bangunan

28 Apakah status legalitas lahan Milik pihak lain/ surat

d Tidak ada / tidak tahu

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Apakah bangunan Menghadap langsung

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

PERSENTASE OKE 39%

Tgl. ……......…/..........…../2020. Tgl. ……......…/..........…../2020. Tgl. ……......…/..........…../2020.

A.1 KETERATURAN BANGUNAN HUNIAN

Diketahui oleh Diketahui oleh Yang Melakukan Pendataan

__________________ __________________ __________________

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

Jumlah penghuni Luas lantai Kondisi dinding

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

32 Endang Saepuloh 8 5 1 40 7 5.7 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

Sub - Total 241 7.9 17 24 17 41 0 41 0 41 0 41 17

A.2 KELAYAKAN BANGUNAN HUNIAN

Tgl. ……......…/..........…../2020. Tgl. ……......…/..........…../2020. Tgl. ……......…/..........…../2020.

__________________ __________________ __________________

A.3 AIR MINUM

Jarak sumur bor, sumur

A.3 AIR MINUM

Jarak sumur bor, sumur

A.3 AIR MINUM

Jarak sumur bor, sumur

A.3 AIR MINUM

Jarak sumur bor, sumur

A.3 AIR MINUM

Jarak sumur bor, sumur

A.3 AIR MINUM

__

__

__

__