Nama : SRI RIZKI AMALIA

NIM : 04331314120040
Prodi : Profesi Ners

KASUS 4

1. Pengkajian
Nama : Ny.D
Tanggal lahir : 11-10-1996
Umur : 22 tahun 8 bulan 25 hari
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Kawin
Lama kawin : 4 tahun
Pendidikan terakhir : Sekolah Menengah Pertama (SMP)
Alamat : Desa Bunder III, Rt 003/ Rw 005,
Kel.Puspasari, Kec.Pedes,
Kab.Karawang, Prop.Jawa Barat
Suku : Sunda
Bahasa sehari-hari : Sunda
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Penanggung jawab : Tn.K
NRM : 00.77.59.76
Diagnosa medis : P1A0 Post partum Spontan Perineorapi
Tanggal masuk RS : 05-07-2019
Tanggal pengkajian : 06-07-2019
a. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
Tidak ada riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
Pengalaman Menyusui : Tidak ada
*Berapa Lama :-

b. Riwayat kehamilan saat ini

1) Keluhan utama
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 06 Juli 2019, klien mengatakan payudara
terasa kencang dan sakit, ASI belum keluar sejak melahirkan.
2) Masalah selama kehamilan : Tidak ada
3) Riwayat persalinan :
a) Jenis persalinan : Spontan (posisi fetus
memanjang, punggung kiri, dengan presentasi
kepala), dan dilakukan tindakan episiotomi
b) Jenis kelamin : Perempuan
c) BB/PB : BB 3.49 gram, PB 49 cm
d) Perdarahan : ± 200 cc
e) Masalah dalam persalinan : Tidak ada
f) Riwayat KB : KB suntik selama 1 bulan

c. Data umum kesehatan saat ini

 1) Status obstetri : P1 A0 NH0
2) Bayi rawat gabung : Ya
3) Keadaan umum / Kesadaran : Baik / Composmentis
4) BB/TB : 65 kg/ 155 cm
5) Tanda Vital : TD 120/80 mmHg, RR 20
x/mnt, HR 88 x/mnt, Suhu
360C

d. Pemeriksaan fisik
1) Kepala – Leher
Warna rambut hitam, bersih, ketika dipalpasi tidak ada edema. Bagian wajah klien
tidak ada hiperpigmentasi, tidak ada cloasma gravidarum, dan tidak ada jerawat.
Bagian mata klien sclera anikterik, konjungtiva ananemis, pupil isokor, reaksi
terhadap cahaya miosis, fungsi penglihatan baik, tidak menggunakan alat bantu lihat.
Bagian hidung klien bersih, tidak ada nyeri tekan, tidak ada cuping hidung. Bagian
mulut klien mukosa kering, tidak ada stomatitis, gigi tampak bersih, tidak ada gigi
berlubang, tidak ada gigi tanggal, gusi tidak bengkak, lidah tampak bersih, tidak ada
pembekakan tonsil. Bagian telinga klien bentuk telinga simetris, bersih, tidak ada
massa, tidak ada gangguan pendengaran, tidak menggunakan alat bantu dengar.
Bagian leher tidak ada nyeri saat menelan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, dan
tidak ada deviasi trakea.
2) Dada
Pada bagian jantung bunyi jantung I/II normal, tidak ada suara tambahan (murmur /
gallop), dan irama reguler. Bagian paru pergerakan dinding dada simetris, tidak
terdapat penggunaan otot bantu nafas, suara paru vesikuler, irama reguler, perkusi
paru sonor ka/ki. Bagian payudara simetris, puting susu tampak kotor, puting
susu eksverted, adanya hiperpigmentasi aerola, palpasi tidak ada benjolan yang
menetap, payudara teraba kencang, belum terdapat pengeluaran ASI, terdapat
hiperpigmentasi aksila.
3) Abdomen
Pada bagian abdomen tidak ada luka, terdapat pigmentasi linea nigra, tidak ada
striae, TFU 2 jari dibawah pusar, kontraksi kuat, tidak terdapat tahanan pada
kandung kemih.
4) Perineum dan Genital
Pada bagian vagina tidak ada varises, tidak ada edema, tidak ada hematom, vagina
tampak bersih. Bagian perineum terdapat tindakan episiotomi dengan panjang ± 4
cm, tidak terdapat tanda-tanda REEDA (Red : tidak ada kemerahan pada daerah
jahitan. Edema : tidak adanya pembekakan pada daerah jahitan. Echimosis : tidak ada
kebiruan pada daerah jahitan. Discharge : tidak adanya perdarahan pada daerah
jahitan. Approximate : jahitan tampak utuh) . Lochea berwarna merah (rubra),
banyaknya 1 pembalut penuh. Pada bagian anus tidak terdapat hemoroid.
5) Ekstremitas
Ekstremitas atas : pada bagian dekstra terpasang infus NacL 0.9% 20 tetes/menit,
tidak mengalami kesemutan, tidak ada lesi, dan turgor kulit elastis. Ekstremitas
bawah : terdapat edema, tidak mengalami kesemutan, tidak ada lesi, tidak ada
varises, pada ekstremitas atas dan bawah kekuatan otot klien adalah 5.
 e. Status nutrisi
Antropomentri : TB 155 cm/ BB 60 Kg, LILA 26 cm, IMT 49 – 60 kg,
BBI 25 (berat badan berlebih), BB saat hamil 65 Kg / saat ini 60 Kg, nafsu makan baik,
eliminasi BAK = klien tidak mengetahui selama di RS, BAB = belum BAB selama di
RS.

f. Mobilisasi-Istirahat
Mobilisasi dibantu oleh keluarga, klien mengatakan sulit untuk tidur dikarenakan tidak
nyaman dengan payudaranya karena kadang-kadang terasa nyeri.
g. Keadaan mental
1) Adaptasi psikologi : Fase Taking In (fase mengambil / ketergantungan) fase ini dapat
terjadi pada hari pertama sampai ke-2 post partum. Ibu sangat tergantung pada orang
lain, adanya tuntunan akan kebutuhan makan dan tidur, ibu sangat membutuhkan
perlindungan dan kenyamanan. Klien mengatakan merasa cemas karena ASI
belum keluar dan merasa kasihan pada anaknya.
2) Penerimaan terhadap Bayi : Orang tua bayi menerima atas kelahiran anaknya, karena
kelahiran anaknya sangat ditunggu-tunggu.
h. Kemampuan menyusui
Ibu mengatakan sudah mencoba untuk menyusui bayinya tetapi ASI nya belum
keluar sedikitpun.
i. Terapi
Tabel 3.2
Terapi pengobatan

Tanggal / Waktu Terapi Dosis Rute Golongan obat

06 Juli 2019
08.00 WIB
Ceftriaxon 3 x 1000 mg Inject IV Antibiotik
16.00 WIB
24.00 WIB
06, 07, 08 Juli 2019
08.00 WIB
Asam
16.00 WIB 3 x 500 mg Oral Analgetik
Mefenamat
24.00 WIB

j. Hasil pemeriksaan penunjang

Tabel 3.3
Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan 05 Juli 2019 Pukul 18:22
Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Ket
Hematologi Hemoglobin 11.4 g/dL 11.7 – 15.5
Eritrosit 5.05 x10^6/uL 4.10 – 5.10
Leukosit 9.69 x10^3/uL 4.40 – 11.30
Trombosit 147 x10^3/uL 150 – 400
Hematokrit 35 % 35.0 – 47.0
MCV 69 fL 80 – 100
MCH 23 pg 26 – 34
MCHC 33 g/dL 32 – 36
 RDW-CV 18.8 % 12,0 – 14,8
Masa pendarahan /BT 2 menit 1–3
Masa pembekuan /CT 11 menit 5 – 11
Golongan darah ABO O
Golongan darah rhesus Positif
Imunologi HBs Ag Rapid Reaktif Non reaktif
Kimia Glukosa darah sewaktu 67 mg/dL 70-110

Pertanyaan:
1. Tuliskan Analisa Data yang ditemukan pada kasus diatas
2. Tuliskan 1 diagnosa prioritas utama berdasarkan kasus ditas

ANALISA DATA

Tanggal Data Fokus Masalah Etiologi

Senin, DS : Menyusui Tidak Ketidakadekuatan reflek
16/11/202 - Klien mengatakan payudara Efektif oksitosin
0 terasa kencang dan sakit
- Klien mengatakan ASI belum
keluar sejak melahirkan.
- Ibu mengatakan sudah
mencoba untuk menyusui
bayinya tetapi ASI nya belum
keluar sedikitpun.
- Klien mengatakan merasa
cemas karena ASI belum
keluar dan merasa kasihan
pada anaknya.
- Klien mengatakan sulit untuk
tidur dikarenakan tidak
nyaman dengan payudaranya
karena kadang-kadang terasa
nyeri.

DO :
 Hasil pemfis :
- Puting susu tampak kotor
- Puting susu eksverted,
payudara teraba kencang
- Belum terdapat pengeluaran asi
- Status obsetri : P1 A0 NH0

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosis Keperawatan

Senin, [D.0029] Menyusui Tidak Efektif b.d Ketidakadekuatan reflek oksitosin
16/11/202 d.d
0 DS :
- Klien mengatakan payudara terasa kencang dan sakit
- Klien mengatakan ASI belum keluar sejak melahirkan.
- Ibu mengatakan sudah mencoba untuk menyusui bayinya tetapi ASI
nya belum keluar sedikitpun.
- Klien mengatakan merasa cemas karena ASI belum keluar dan merasa
kasihan pada anaknya.
- Klien mengatakan sulit untuk tidur dikarenakan tidak nyaman dengan
payudaranya karena kadang-kadang terasa nyeri.

DO :
Hasil pemfis :
- Puting susu tampak kotor
- Puting susu eksverted, payudara teraba kencang
- Belum terdapat pengeluaran ASI
- Status obsetri : P1 A0 NH0

SIKI
Intervensi utama
- Edukasi menyusui
- Konseling laktasi
Intervensi pendukung
- Reduksi ansietas