SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN

Tanggal : 10-01-2019 Nomor 80195

Sifat Pembayaran : (1) Dana Uang Persediaan (UP)
Jenis Pembayaran : (4) Pengeluaran Transito

1 Departemen/Lembaga : KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI (013) 7 Kegiatan : ???
2 Unit Organisasi : DITJEN IMIGRASI (06)
3 Kantor/Satker : KANTOR IMIGRASI KELAS I MALANG (408015)
8 Kode Kegiatan : 0000
9 Kode Fungsi, : . .00
4 Lokasi : JAWA TIMUR (05) S Fungsi, Program
5 Tempat : KOTA MALANG (53)
10 Kewenangan Pelaksanaan : (KD) Kantor Daerah
6 Alamat : JL PANJI SUROSO NO 04
Kepada
Yth. Pejabat Penanda Tangan Surat Perintah Membayar
KANTOR IMIGRASI KELAS I MALANG
di KOTA MALANG
Berdasarkan DIPA Nomor : DIPA-013.06.2.408015/2019, 05-12-2018, bersama ini kami ajukan permintaan pembayaran sebagai berikut :
1. Jumlah pembayaran yang dimintakan : Rp. 200.000.000
( ***dua ratus juta rupiah*** )

2. Untuk keperluan : Penyediaan Uang Persediaan PNBP Satker KANTOR IMIGRASI KELAS I MALANG Tahun 2019 Sesuai SPP Nomor 80195 Tanggal
10 Januari 2019

3. Jenis Belanja : PENGELUARAN NON ANGGARAN

4. Atas Nama : Bendahara Pengeluaran KANTOR IMIGRASI KELAS I MALANG
5. Alamat : JL PANJI SUROSO NO 04
6. Mempunyai rekening : PT. BANK MANDIRI (Persero) Tbk. KC MALANG WAHID HA JL. K.H. WAHID HASYIM NO. 5-7 MALANG
nomor rekening : 124.8907.98777
7. Nomor dan Tanggal SPK Kontrak : , - -
8. Nilai SPK/Kontrak : Rp. 0
9. Dengan penjelasan :
No I KEGIATAN/OUTPUT/MAK PAGU SPP/SPM S.D. SPP INI JUMLAH S.D. SISA DANA
(AKUN 6 DIGIT) BERSANGKUTAN DALAM DIPA/SKPA YANG LALU SPP INI
II SEMUA KODE KEGIATAN DALAM DIPA (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)

Jumlah I 0 0 0 0 0
II SEMUA KEGIATAN
5254 8.623.130.000 0 0 0 8.623.130.000
Jumlah II 8.623.130.000 0 0 0 8.623.130.000
UANG PERSEDIAAN 0 200.000.000 200.000.000
Lampiran 0 Lembar 0 Surat Buku 0 STS.......Lembar
Pendukung .......Lembar Pengeluaran .......Lembar
KOTA MALANG, Tanggal seperti di atas
Diterima oleh penguji SPP / Penerbit SPM Pejabat Pembuat Komitmen
KANTOR IMIGRASI KELAS I MALANG (408015) KANTOR IMIGRASI KELAS I MALANG (408015)
pada tanggal

PPSPM_DEBORA PATRESIA BR MANURUNG PPK_DEBORA PATRESIA BR MANURUNG

NIP. 199911272021022195 NIP. 200011272021022195

Halaman 1 dari 1