FORMAT PENGKAJIAN DATA

BIODATA

Nama : Tn. Y
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 28 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Karyawan swasta
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S1
Alamat : Tulungagung
No. Register : 2751
Tanggal MRS : 21 Januari 2020
Tanggal Pengkajian : 25Januari 2020
Diagnosa Medis : Close Fraktur Humerus Sinistra

KESEHATAN KLIEN RIWAYAT

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :

- Pasien mengatakan nyeri lengan sebelah kiri dan sakit bila digerakkan

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

- Riwayat penyakit sekarang klien mengeluh nyeri dilengan sebelah kiri, skala nyeri 6, seperti
ditusuk-tusuk, nyeri bertambah Ketika dibuat bergerak setelah dioprasi, dan luka bekas oprasi
tampak memerah

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

- Pasien belum pernah dirawat dirumah sakit atau mengidap penyakit kronis ataupun akut

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

- Istri pasien memiliki Hipertensi sudah 5 tahun

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA MAKAN DAN MINUM :

1. Jumlah dan jenis makanan :
- Pasien makan sehari 3 sampai 4 kali dengan nasi, lauk, dan sayur

2. Waktu Pemberian Makan :

- Pasien makan secara oral

3. Jumlah dan Jenis Cairan :

- Pasien minum sehari bisa sampai 10 gelas besar meminum air mineral

4. Waktu Pemberian Cairan :

- Pasien minum ketika haus dan setiap setelah makan dan sebelum makan
 5. Pantangan :
- Pasien tidak memiliki pantangan makanan apapun

6. Masalah Makan dan Minum :

a. Kesulitan mengunyah : Tidak
b. Kesulitan menelan : Tidak
c. Mual dan Muntah : Tidak
d. Tidak dapat makan sendiri : Tidak

B. POLA ELIMINASI :
1. BAB : Normal
2. BAK : Normal
3. Kesulitan BAB/BAK : Tidak

C. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :
1. Waktu tidur : 4 – 5 Jam
2. Waktu Bangun : 05.00 Pagi
3. Masalah tidur : Pasien sering terbangun karena menata lengannya agar tidak sakit, merasa
tidak cukup tidurnya

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :

1. Pemeliharaan Badan : Bersih
2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : Bersih
3. Pemeliharaan Kuku : Bersih

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
A. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social : Baik

PEMERIKSAAN FISIK :
- Kesan Umum / Keadaan Umum :
- Cukup, Lengan atas sebelah kiri nyeri seperti ditusuk dan bila digerakkan terasa sakit

- Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 36.6° C Nadi : 96 kali/menit
Tekanan darah : 130/80 mmHg Respirasi : 26 kali / menit

Tinggi badan : 168 cm Berat Badan : 65 kg

- Pemeriksaan Kepala dan Leher :

1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala: Simetris
b. Rambut : Rapi tidak kusut
c. Warna : Hitam

2. M a t a
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan : Simetris, lengkap
b. Konjunctiva dan sclera : Normal, tidak anemis
c. Pupil : Normal
 3. H i d u n g
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi : Simetris
b. Lubang Hidung : Simetris
c. Cuping Hidung : -

4.Telinga : Simetris, Tidak ditemukan kelainan

5.Mulut dan Faring :

a. Keadaan Bibir : Lembab
b. Keadaan Gusi dan Gigi : Normal, tidak ditemukan karies atau gigi berlubang

2. L e h e r :
a. Kelenjar Lymphe : Tidak teraba

- Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) :

a. Kebersihan : Bersih
c. Warna : Coklat
d. Turgor : Normal, < 1 detik
f. Kelembapan : Lembab
g. Kelainan pada kulit : Tidak ditemukan

- Pemeriksaan Payudara : -

- Pemeriksaan Thorak / Dada :

1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : Simetris, tidak ditemukan kelainan
b. Pernafasan
- Frekuensi : 26/ kali/ menit
- Irama : Normal
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : -

2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus ) : Normal
b. Perkusi : Sonor, Normal
c. Auskultasi
- Suara nafas : Vesikuler
- Suara Tambahan : Tidak ditemukan suara nafas tambahan

3. Pemeriksaan Jantung : Tidak ditemukan kelainan pada jantung

- Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : Simetris
- Benjolan/massa : Tidak ditemukan
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : 5 kali/menit
c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : Tidak ditemukan
 - Benjolan /massa : Tidak ditemukan
- Tanda-tanda Ascites : Tidak ditemukan
- Hepar : Normal
- Lien : Normal
d. Pekusi
- Suara Abdomen : Timpani

- Genetalia : Normal, tidak ditemukan kelainan atau gangguan

- Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas )

a) Kesimestrisan otot : Simetris
b) Pemeriksaan Oedema : Tidak ditemukan
c) Kekuatan otot : Lengan sebelah kiri tidak bisa bergerak karena sakit pasca
oprasi

- Pemeriksaan Neorologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif ) / GCS : 456 Compos mentis
2. Fungsi Motorik : Normal
3. Fungsi Sensorik : Normal
6. Refleks :
a) Refleks Fisiologis : Normal
a) Refleks Patologis : Normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A.Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis :
1. Laboratorium :
- Hemoglobin 12,1 gr/Dl (P : 12-14, L : 13-16)
- Leukosit 16.200 mm^3 (5000-10.000)
- Eritrosit 3.99 juta/mm^3 (4.5- 5.5)
- Hematokrit 38 vol % (P : 37-43, L : 40-48)
- Trombosit 523.000 mm^3 (150.000- 500.000)

2. Rontgen : Close fraktur humerus sinistra

3. ECG :-
4. USG :-
5. Lain – lain :-
PENATALAKSANAAN DAN TERAPI
Ondansetron 4mg/ 2ml, Dexamethason 5 mg, Ketorolac 30 mg, Prostigmin 5 mg. Infus: Na Cl
0,9 % 500 ml, RL 500 ml.

………………, …. ......................
Perawat

_______________________
 NIM :

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan …………………………………………………………………………

dan Asuhan Keperawatan …………………..…....................................................................
………………………………………………………………………………………………….
ini telah diperiksa dan disetujui pada

Hari : ………………………..
Tanggal : ………………….. 2018

Mengetahui,

Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi

( ) ( )

Kepala Ruangan

( _______________________ )
 HASIL LABORATORIUM

NAMA PASIEN : Tn. Y

NO.REKAM MEDIK: : 2751
RUANG RAWAT : Garuda
UMUR : 28 Tahun

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Hemoglobin 11,1 gr/Dl (P : 12-14, L : 13-16)

Leukosit 16.200 mm^3 (5000-10.000)
Eritrosit 4,2 juta/mm^3 (4.5- 5.5)
Hematokrit 37 vol % (P : 37-43, L : 40-48)
Trombosit 523.000 mm^3 (150.000- 500.000)
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn. Y

NO.REKAM MEDIK: : 2751
RUANG RAWAT : Garuda
UMUR : 28 Tahun

TGL DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

1/2 1. DS Kecelakaan yang Nyeri akut

2020 - Px mengatakan nyeri pada menimbulkan fraktur
lengan kiri atas humerus sinisra
- Px mengatakan lengan sebelah sehingga dioprasi,
kiri digerakkan terasa sakit sehingga menyebabkan
pasca oprasi nyeri pasca oprasi
- Px mengatakan nyeri seperti
ditusuk tusuk dengan skala nyeri
6
DO
- Px meerintih kesakitan

1/2 2. DS Gangguan mobilitas

2020 -Px mengatakan lengan sebelah
kiri tidak bisa digerakkan karena
bila digerakkan sakit
DO
- Kekuatan otot menurun pada
lengan sebelah kiri
- Rentang gerak menurun
- Gerakan terbatas
fisik
Pasca oprasi tulang
lengan atas dibuat
bergerak terasa sakit,
sehingga Gerakan
tangan pasien terbatas

1/2 3. DS Gangguan pola tidur

2020 - Pasien mengatakan sulit
tertidur karena sering terjaga
saat tidur
- Pasien mengatakan sering
terbangun untuk mengatur
posisi tangan kiri agar tidak
Setelah oprasi pasien
masih merasa sakit
pada lengannya akibat
luka yan ditimbulkan
setelah oprasi sehingga
mengharuskan pasien
 sakit mengatur posisi agar
tidak sakit bahkan saat
tidur
1/2 4. DO Pasien pasca oprasi
2020 - Pasien pasca oprasi fraktur beresiko menalami Resiko perdarahan
humerus sinistra perdarahan akibat
- Hemoglobin kurang dari pembedahan
normal

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : ……………….

NO.REKAM MEDIK: : ………………..
RUANG RAWAT : ………………………….
UMUR : ………………………….

TGL.
NO TGL.
MASALAH/DIAGNOSA TERATASI
DX. DITEMUKAN TTD
1 Nyeri akut berdasarkan agen 1/1/21 2/1/21 Kelompok 4
pencendera fisik
Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan perusakan
2 integritas struktur tulang dan nyeri 1/1/21 2/1/21
 Risiko pendarahan berdasarkan 1/1/21 2/1/21
3 tindakan pembedahan

4 Gangguan pola tidur berhubungan 1/1/21 2/1/21

dengan hambatan lingkungan
 RENCANA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn, Y

NO.REKAM MEDIK: : 2517.
RUANG RAWAT : ………………………….
UMUR : 28 Tahun

NO
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA TT
TGL . INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN STANDART D
DX
1/1/ 1 Nyeri akut 1. Keluhan nyeri berkurang 1. Memberikan teknik 2. Mengurangi rasa nyeri
21 berdasarkan agen 2. Kesulitan tidur menurun nonfarmalogis untuk 3. Mencukupi kebutuhan
pencendera fisik 3. Kemampuan menuntaskan mengurangi rasa nyeri istirahat
aktivitas meningkat 2. Memfasilitasi istirahat dan tidur 4. Menurunkan nyeri melalui
3. Kolaborasi pemberian analgetik mekanisme penghambatan
jika perlu rangsangan nyeri secara
4. Monitor hasil terapi sentral/perifer
komplementer yang sudah 5. Mempertahankan
diberikan kekuatan otot
5. Lakukan dan awasi latihan 6. Memberi rasa nyaman
gerak aktif / pasif 7. Mengurangi bengkak
6. Melakukan kompers dingin saat
fase akut
1.
2 Gangguan mobilitas 1. Pergerakan ekstermitas 1. Libatkan keluarga untuk
fisik berhubungan meningkat membantu pasien 1. Mempermudah pasien
dengan perusakan 2. Nyeri menurun meningkatkan ambulansi untuk melakukan
integritas struktur 3. Kekuatan otot meningkat 2. Identifikasi adanya nyeri atau ambulansi
tulang dan nyeri keluahan fisiklainya 2. Mengetahui skala nyeri
3. Bantu pasien latihan rentang yang dialami
gerak aktif/ pasif pada 3. Meningkatkan sirkulasi
 ekstermitas yang sakit maupun darah, mempertahankan
yang sehat gerak sendi, dan
4. Dorong pasien untuk mencegah rearbsorsi
melakukan perawtan diri kalsium karena
imobolisasi
4. Meningktakan
kemandirian pasien dalam
merawat diri sesuai
keterbatasanya.
1. Monitor tanda dan gejala
3 Risiko pendarahan 1. Hemoglobin membaik pendarahan 1. Mengetahui letak dan
berdasarkan 2. Tekanan darah membaik 2. Mempertahankan bed rest skala pendarahan
tindakan 3. Suhu tubuh membaik selama pendarahan 2. Memberikan ruang dan
pembedahan 3. Menganjurkan menkonsumsi waktu untuk beristirahat
vitamin K total agar tidak
memperparah pendarahan
3. Untuk mempercepat
pembekuan darah
8. identifikasi factor
4 Gangguan pola tidur 1. Keluhan sulit tidur menurun pengganggu tidur 1. Mengetahui penyebab
berhubungan 2. Keluhan sering terjaga menurun 9. modifikasi lingkungan gangguan pola tidur
dengan hambatan 3. Keluhan istirahat tidak cukup 10. anjurkan menghindari 2. Memberikan
lingkungan menurun makanan/minuman yang lingkungan nyaman
mengganggu pola tidur sesuai pasien
11. lakukan prosedur untuk 3. Untuk membantu
meningkatkan keanyamanan pasien dapat
mengantuk dan tidur
4. Memberikan terapi
relaksasi pada nyeri
seperti pijaat/
mengatur posisi
 CATATAN TINDAKAN ( IMPLEMENTASI)

NAMA PASIEN : Tn. Y

NO.REKAM MEDIK : 2751
RUANG RAWAT :
UMUR : 28 Tahun
TGL DIAGNOSA IMPLEMENTAS PARAF
KEPERAWATAN
1/1/21 Nyeri akut Pukul 7.00-11.00 WIB Kelompok
berdasarkan agen
1) Memberikan kompres hangat 4
pencendera fisik
S : pasien mengatakan nyeri pada
bagian post operasi
0 : pasien tampak meringis
Sakala : 6
2) Mengajarkan latihan gerakan
aktif/pasif ( mengajarkan /
membantu pasien room pasif )
3) Memberikan obat analgetik
( berupa ibuprofen, paracetamol,
katerolac, dan asammefenamat)
4) Melakukan teknik relaksasi
distraksi ( terapi nafas dalam, terapi
musik, menontotn televise)

1/1/21 Gangguan mobilitas Pukul 13.00-16.00 WIB Kelompok

fisik berhubungan
1) Identifikasi tindakan yang semakin 4
dengan perusakan
integritas struktur memperkuat nyeri
tulang dan nyeri
S : pasien mengatakan nyeri
bertambah jika melakukan
perpindahan posisi
O : pasien terlihat takut berpindah
posisi karena nyeri bertambah
2) Membantu pasien agar dapat latihan
rentang gerak untuk memperlancar
peredaan darah dan agar tidak
capek ( memfasilitasi pasien untuk
 perpindahan posisi semi fowler)
3) Mengajari keluarga untuk
membantu mobilisasi pasien (KIE
keluarga pasien mobilisasi diri
secara mandiri )
4) Mendorong pasien agar dapat
melakukan perawatn diri secara
mandiri. Jika tidak dapat, dibantu
keluarga atau perawat
S ; pasien mengatakan memerlukan
bantuan untuk melakukan perawatn
diri
0 : mengajarkan keluarga pasien
dalam melakukan personal higien di
tempat tidur.
5) Memantau adakah keluhan nyeri
atau keluhan fisik lainya
S : pasien mengatakan tidak ada
keluhan nyeri dibagian tubuh lainya
0 : tidak ada tanda gejala nyeri di
bagian tubuh lainya.

1/1/21 Gangguan pola tidur Pukul 21.00 Kelompok

berhubungan dengan
1) Mengidentifikasi factor yang 4
hambatan lingkungan
menyebabkan pasien susah tidur
S : pasien mengatakan tidak bias
tidur, karena tidak nyaman
O : pasien terlihat memiliki corak
hitam dibagian sekitar mata
2) Memfasiliasi istirahat dan tidur
( memodifikasi lingkungan dan
memberikan kejnyamanan pasien )
3) Menjelaskan penting nya tidur
cukup di rumah sakit
1/1/21 Risiko perdarahan Pukul 18.00-21.00 WIB Kelompok
berdasarkan tindakan
1) Monitor tanda dan gejala 4
pembedahan
pendarahan
2) Menganjurkan meningkatkan
asupan makanan dan vitamin K
3) Berkolaborasi dengan dokter jika
pendarahan tidak kunjung berhenti
4) Memberikan posisi bed rest selama
pendarahan
Menganjurkan pasien atau keluarga
pasien, segera melapor jika terjadi
pendarahan

TGL DIAGNOSA IMPLEMENTAS PARAF

KEPERAWATAN
2/1/21 Nyeri akut Pukul 7.00-11.00 WIB Kelompok
berdasarkan agen
5) Memberikan kompres hangat 4
pencendera fisik
S : pasien mengatakan nyeri pada
bagian post operasi
0 : pasien tampak meringis
Sakala : 4
6) Mengajarkan latihan gerakan
aktif/pasif ( mengajarkan /
membantu pasien room pasif )
7) Memberikan obat analgetik
( berupa ibuprofen, paracetamol,
katerolac, dan asammefenamat)
 8) Melakukan teknik relaksasi
distraksi ( terapi nafas dalam, terapi
musik, menontotn televise)

2/1/21 Gangguan mobilitas Pukul 13.00-16.00 WIB Kelompok

fisik berhubungan
6) Identifikasi tindakan yang semakin 4
dengan perusakan
integritas struktur memperkuat nyeri
tulang dan nyeri
S : pasien mengatakan sedikit nyeri
jika melakukan perpindahan posisi
O : pasien terlihat dapat berpindah
posisi dengan pelan pelan
7) Membantu pasien agar dapat latihan
rentang gerak untuk memperlancar
peredaan darah dan agar tidak
capek ( memfasilitasi pasien untuk
perpindahan posisi semi fowler)
8) Mengajari keluarga untuk
membantu mobilisasi pasien (KIE
keluarga pasien mobilisasi diri
secara mandiri )
9) Mendorong pasien agar dapat
melakukan perawatn diri secara
mandiri. Jika tidak dapat, dibantu
keluarga atau perawat
S ; pasien mengatakan memerlukan
bantuan untuk melakukan perawatn
diri
0 : mengajarkan keluarga pasien
dalam melakukan personal higien di
tempat tidur.
10) Memantau adakah keluhan nyeri
atau keluhan fisik lainya
S : pasien mengatakan tidak ada
keluhan nyeri dibagian tubuh lainya
0 : tidak ada tanda gejala nyeri di
 bagian tubuh lainya.

2/1/21 Gangguan pola tidur Pukul 21.00 Kelompok

berhubungan dengan
4) Mengidentifikasi factor yang 4
hambatan lingkungan
menyebabkan pasien susah tidur
S : pasien mengatakan sudah dapat
tidur, tetapi masih terbangun tengah
malam
O : corak hitam dibagian sekitar
mata pasien berkurang
5) Memfasiliasi istirahat dan tidur
( memodifikasi lingkungan dan
memberikan kejnyamanan pasien )
6) Menjelaskan penting nya tidur
cukup di rumah sakit

2/1/21 Risiko perdarahan Pukul 18.00-21.00 WIB Kelompok

berdasarkan tindakan
5) Monitor tanda dan gejala 4
pembedahan
pendarahan
6) Menganjurkan meningkatkan
asupan makanan dan vitamin K
7) Berkolaborasi dengan dokter jika
pendarahan tidak kunjung berhenti
8) Memberikan posisi bed rest selama
pendarahan
Menganjurkan pasien atau keluarga
pasien, segera melapor jika terjadi
pendarahan

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn. Y

NO.REKAM MEDIK : 2751
RUANG RAWAT :
UMUR : 28 tahun
TANGGAL 1 Februari 2021
TGL DIAGNOSA EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
1/1/21 Nyeri akut S: Klien mengatakan nyeri seperti di Kelompok 4
berdasarkan agen
tusuk di bagian lengan kanan, klien
pencendera fisik
tampak meringis
O:
P : saat digunakan saat beraktifitas
Q : seperti tertusuk tusuk
R : bagian lengan kanan
S: 6
T : setiap saat
 TTV
TD : 140 / 80
RR : 26 x/menit
T : 36.6 celcius
N : 96x/ menit
 Klien terlihat meringis
 Skala nyeri 10

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1-6
1/1/21 Gangguan mobilitas S: klien mengeluh sulit menggerakan Kelompok 4
fisik berhubungan
ekstermitas dan mengeluh nyeri saat
dengan perusakan
integritas struktur digerakan
tulang dan nyeri
O:
.  TTV
TD : 140 / 80
RR : 26 x/menit
T : 36.6 celcius
N : 96x/ menit
 Gerakan terbatas
 A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1- 4
1/1/21 Gangguan pola tidur S : pasien mengatakan tidak bias tidur Kelompok 4
berhubungan dengan malam karena tidak terbiasa tidur di
hambatan tempat lain
lingkungan O:
 pasien tampak lemas
 disekitar mata pasien terlihat hitam
 pasien tampak mengantuk disiang
hari.
 TTV
TD : 140 / 80
RR : 26 x/menit
T : 36.6 celcius
N : 96x/ menit
A : masalah belum teratasi
P : monitoring dan lanjutkan intervensi
1/1/21 Risiko perdarahan S: pasien dan keluarga pasien Kelompok 4
berhubungan dengan
mengatakan sudah meningkatkan asupan
tindakan
pembedahan makanan
O:
 Pasien mampu menghabisakan ¾
porsi yang diberikan di rumah
sakit
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi 1-5

TANGGAL 2 FEBRUARI 2021

TGL DIAGNOSA EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
2/1/21 Nyeri akut S: Klien mengatakan terkadang nyeri Kelompok 4
berdasarkan agen
seperti di tusuk di bagian lengan kanan,
pencendera fisik
klien tampak meringis
O:
P : saat digunakan saat beraktifitas
Q : seperti tertusuk tusuk
 R : bagian lengan kanan
S: 4
T : kadang kadang saja
 TTV
TD : 130 / 70
RR : 26 x/menit
T : 36.6 celcius
N : 88x/ menit
 Klien terlihat meringis
 Skala nyeri 4

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1-6
2/1/21 Gangguan mobilitas S: klien mengeluh sulit menggerakan Kelompok 4
fisik berhubungan
ekstermitas dan mengeluh nyeri saat
dengan perusakan
integritas struktur digerakan
tulang dan nyeri
O:
.  TTV
TD : 130 / 70
RR : 26 x/menit
T : 36.6 celcius
N : 88x/ menit
 Gerakan terbatas

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1- 4
2/1/21 Gangguan pola tidur S : pasien mengatakan sudah bisa tidur Kelompok 4
berhubungan dengan tetapi masih terbangun saat tengah malam
hambatan O:
lingkungan  pasien tampak lebih segar
 disekitar mata pasien sedikit
terlihat hitam
 TTV
TD : 140 / 80
RR : 26 x/menit
 T : 36.6 celcius
N : 96x/ menit
A : masalah belum teratasi
P : monitoring dan lanjutkan intervensi
2/1/21 Risiko perdarahan S: pasien dan keluarga pasien Kelompok 4
berhubungan dengan
mengatakan sudah meningkatkan asupan
tindakan
pembedahan makanan
O:
 Pasien mampu menghabisakan 1
porsi yang diberikan di rumah
sakit
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi 1-5