BUKTI FISIK KOMPONEN 1

KEPRIBADIAN DAN SOSIAL

1. Jadwal shalat berjamaah 32. Program kegiatan social

2. Program hari besar islam/Keagamaan 33. Dokumen laporan kegiatan social
3. Laporan Pelaksanaan Kegiatan kemasyarakatan
4. Foto Kegiatan/Video 34. Surat Keterangan sebagai pengurus
5. Tata tertib Sekolah RT/RW
6. Agenda kegiatan Kepala Sekolah 35. Adanya Apotek hidup/green House
7. Daftar Hadir 36. Memiliki Aturan sekolah tentang
8. Laporan Kerja tenggang rasa terhadap orang lain
9. Catatan Kegiatan Sosial (Kunjungan ke 37. Adanya dokumen kegiatan yang
Warga Sekolah) berkaitan dengan simpati
10. Slogan 38. Laporan kegiatan terhadap orang lain
11. Adanya dukungan dari warga sekolah 39. Adanya berita acara penyelesaian
12. Laporan Kegiatan Rutin konflik
13. Daftar Hadir Kepala Sekolah 40. Laporan penanganan konflik internal
14. Program Kerja Kepala Sekolah sekolah
15. Laporan hasil kegiatan 41. Memiliki program kerja dengan
16. Dokumentasi Prestasi lembaga lain
17. Buku catatan kasus dan sanksinya 42. Adanya MoU dengan lembaga lain
18. Kondisioner 43. Memiliki dokumen Kegiatan
19. Kotak Saran 44. Memiliki dokumen dukungan dari
20. Media elektronik komite sekolah
21. Notula Rapat
22. Udangan rapat penyusun program
sekolah
23. Daftar hadir dan notula rapat
24. Adanya rencana program sekolah
jangka pendek, Jangka menengah dan
Jangka panjang
25. Adanya dokumen sosialisasi keuangan
sekolah
26. Adanya program sekolah yang
terpampang dimedia informasi
27. Adanya jaringan internet
28. Notulen rapat yang menunjukan adanya
komunikasi dengan warga sekolah
29. Notulen rapat yang menunjukan
kesiapan menghadapi masalah
30. Notulen rapat yang menunjukan
pemecahan masalah
31. Notulen rapat yang menunjukan
kesiapan menghadapi tantangan baru
 BUKTI FISIK KOMPONEN 2
KEPEMIMPINAN PEMBELAJARAN
1. Adanya Proker yang sesuai dengan
visi dan misi
2. Laporan pelaksanaan program
sekolah sesuai visi dan misi
3. Notula rapat pengambilan
keputusan dan bukti berani
menghadapi tantangan/resiko
untuk tercapainya visi misi sekolah
4. Evaluasi keterlaksanaan program
sesuai visi dan misi sekolah
5. Dokumen program sekolah yang
memuat 5 prinsip berikut : Spesifik,
Measurable, Achievable, Realistic,
Time bound
6. Program pengembangan SDM
7. Melaksanakan program
pengembangan SDM Meliputi
Seminar, Pelatihan, MGMP/MGP,
MKKS/KKS, Studi lanjut
8. Dokumen penelitian tindakan
sekolah/kelas
9. Adanya dokumen program
penciptaan suasana sekolah yang
mendorong semua warga sekolah
untuk terus menerus belajar
10. Adanya dokumen program
berkaitan dengan budaya sekolah
iklim sekolah yang kondusif dan
inovatif bagi pembelajaran
11. Adanya dokumen evaluasi program
berkaitan denganbudaya iklim
sekolah yang kondusif dan inovatif
bagi pembelajaran
12. Adanya dokumen KKM dan program
ekstrakulikuler
13. Adanya dokumen KKM dan program
peningkatan kompetensi guru
14. Sosialisasi PP 53 tahun 2010
tentang disiplin PNS republik
Indonesia
15. Adanya pembagian tugas mengajar
dan jadwal pembelajaran
16. Adanya reward terhadap warga
sekolah yang berprestasi
17. Sekolah hijau
18. Adanya tempat sampah di setiap
kelas dan TPS/TPA
19. Adanya dokumen rapat yang
komunikatif dan efektif untuk
membangun lingkungan kerja yang
baik
20. Adanya dokumen rapat yang
komunikatif dan efektif untuk
membangun rasa saling percaya
diantara warga sekolah
21. Adanya dokumen rapat yang
komunikatif dan efektif untuk
memfasilitasi kerjasma yang baik
22. Adanya dokumen rapat yang
komunikatif dan efektif untuk
menciptakan iklim kerja dan
kolaborasi yang kuat diantara warga
sekolah
23. Program sekolah melibatkan semua
warga sekolah berkaitan dengan
sekolah sebagai organisasi
pembelajar
24. Pelaksanaan program berkaitan
dengan sekolah sebagai organisasi
pembelajar
25. Evaluasi program berkaitan dengan
sekolah sebagai organisasi
pembelajar
26. Program tindak lanjut berkaitan
dengan sekolah sebagai organisasi
pembelajar
27. Adanya undngan rapat, daftar
hadir, notulen rapat dan dokumen
KTSP yang sudah disahkan oleh
yang berwenang
28. Adanya dokumen administrasi
pembelajaran
29. Adanya dokumen hasil supervise
guru oleh kepala sekolah
30. Adanya rencana tindak lanjut hasil
supervise kepala sekolah
31. Adanya program sekolah yang
berkaitan dengan peserta didik baik
akademik maupun non akademik
dalam pengembangan potensinya
secara optimal (contoh : minat dan
bakat, tes IQ program OSIS,
ekstrakulikuler)
32. Adanya laporan pelaksanaan
program sekolah yang berkaitan
dengan peserta didik baik akademik
maupun non akademik
33. Adanya hasil survey evaluasi
program sekolah yang berkaitan
dengan peserta didik baik akademik
maupun non akademik
34. Adanya rencana tindak lanjut yang
berkaitan dengan pengembangan
peserta didik baik akademik
maupun non akademik
 BUKTI FISIK KOMPONEN 3

PENGEMBANGAN SEKOLAH

1. SK kepala sekolah tentang tim 19. Dokumen hasil pelaksanaan RKS

pengembangan sekolah 20. Dokumen hasil monev RKS
2. Program kerja TPS 21. Program tindak lanjut RKS
3. Rencana pengembangan sekolah 22. Dokumen hasil peningkatan prestasi
(jangka panjang dan menengah) akademik dan non akademik
4. Rencana kerja sekolah jangka pendek 23. Dokumen hasil prestasi guru, siswa
5. Rencana anggaran kerja sekolah (RAKS) 24. Program sekolah yang menunjukan
6. Surat undangan rapat pengembangan inovasi bidang
7. Notulen rapat (RKS/RAKS) manajerial
8. Strategic planning dan analisis SWOT 25. Program sekolah yang menunjukan
9. Program analisis SWOT pengembangan inovasi bidang
10. Undangan rapat akademik
11. Daftar hadir 26. Adanya hasil karya inovatif
12. Notulen rapat penyusunan EDS 27. Program monitoring, evaluasi dan
13. Program EDS pelaporan
14. Struktur organisasi 28. Dokumen pelaksanaan evaluasi
15. Jobdesc dari struktur organisasi 29. Dokumen pelaporan pelaksanaan
16. SK kepala sekolah tentang penugasan 30. Dokumen system monitoring, evaliuasi
guru dan TU dan pelaporan
17. Hasil evaluasi kinerja dari setiap SK 31. Dokumen hasil PTS/PTK
penugasan 32. Dokumen evaluasi PTS/PTK
18. Dokumen hasil pelaksanaan kegiatan 33. Program tindak lanjut PTS/PTK
dari penugasan kepala sekolah
 BUKTI FISIK KOMPONEN 4
MANJEMEN SUMBER DAYA
1. Program tahunan pengelolaan dan
pendayagunaan pendidik dan tenaga
kependidikan
2. SK pembagian tugas tenaga pendidik
dan kependidikan
3. Dokumen hasil supervise terhadap
tenaga pendidik dan tenaga
kependidikan
4. Program tindak lanjut dari hasil spervisi
tenaga pendidik dan tenaga
kependidikan
5. Program sarana dan prasarana yang
berwawasan lingkungan menjamin
keamanan, keselamatan, dan kesehatan
6. Evaluasi pelaksanaan program
berwawasan lingkungan yang menjamin
keamanam, keselamatan, dan
kesehatan
7. Program tindak lanjut evaluasi
pelaksanaan progam berwawasan
lingkungan yang menjamin keamanam,
keselamatan, dan kesehatan
8. Kuesioner
9. Program perencanaan pengelolaan
keuangan sekolah sesuai prinsip
efisiensi, transparansi dan akuntabel
10. Dokumen hasil pelaksanaan program
pengelolaan keuangan sekolah sesuai
prinsip efisiensi, transparansi dan
akuntabel
11. Dokumen pelaporan perencanaan
pengelolaan keuangan sekolah sesuai
prinsip efisiensi, transparansi dan
akuntabel
12. Dokumen hasil evaluasi pengelolaan
keuangan sekolah sesuai prinsip
efisiensi, transparansi dan akuntabel
13. Program sekolah yang berwawasan
lingkungan menjamin keamanan,
keselamatan, dan kesehatan
14. Dokumen hasil pelaksanaan progam
sekolah berwawasan lingkungan
menjamin keamanan, keselamatan, dan
kesehatan
15. Hasil pelaksanaan program sekolah
berwawasan lingkungan menjamin
keamanan, keselamatan, dan kesehatan
16. Program rencana tindak lanjut hasil
evaluasi pelaksanaan program
berwawasan lingkungan menjamin
keamanan, keselamatan, dan kesehatan
17. Program kerja ketatausahaan sekolah
dalam mendukung pencapaian tujuan
sekolah
18. Dokumen hasil pelaksanaan Program
kerja ketatausahaan sekolah dalam
mendukung pencapaian tujuan sekolah
19. Evaluasi hasil pelaksanaan Program
kerja ketatausahaan sekolah dalam
mendukung pencapaian tujuan sekolah
20. Program rencana tindak lanjut hasil
evaluasi pelaksanaan Program kerja
ketatausahaan sekolah dalam
mendukung pencapaian tujuan sekolah
21. Program sekolah tentang system
informasi sekolah dalam mendukung
penyusunan program dan pengambilan
keputusan
22. Dokumen hasil pelaksanaan program
system informasi sekolah dalam
mendukung penyusunan program dan
pengambilan keputusan
23. Evaluasi hasil pelaksanaan program
system informasi sekolah dalam
mendukung penyusunan program dan
pengambilan keputusan
24. Program rencana tindak lanjut dari hasil
evaluasi program system informasi
sekolah dalam mendukung penyusunan
program dan pengambilan keputusan
25. Program sekolah tentang layanan-
layanan khusus sekolah yang
mendukung kegiatan pembelajaran dan
kegiatan peserta didik di sekolah
26. Dokumen hasil pelaksanaan program
layanan-layanan khusus sekolah yang
mendukung kegiatan pembelajaran dan
kegiatan peserta didik di sekolah
27. Evaluasi hasil program layanan-layanan
khusus sekolah yang mendukung
kegiatan pembelajaran dan kegiatan
peserta didik di sekolah
28. Program rencana tindak lanjut dari hasil
evaluasi program layanan-layanan
khusus sekolah yang mendukung
kegiatan pembelajaran dan kegiatan
peserta didik di sekolah
29. Observasi visualisasi pemanfaatan
teknologi secara efektif dalam kegiatan
pembelajaran dan manajemen sekolah
30. Dokumen pemanfaatan teknologi
secara efektif dalam kegiatan
pembelajaran dan manajemen sekolah
31. Pemanfaatan teknologi oleh tenaga
administrasi sekolah memanfaatkan
teknologi secara efektif
32. Dokumen penggunaan teknologi oleh
PTK
 BUKTI FISIK KOMPONEN 5
KEWIRAUSAHAAN
1. Dokumen hasil kegiatan (MGMP)
sekolah, workshop, IHT, less on study
2. Observasi pemanfaatan hasil inovasi
dan kreatifitas
3. Observasi membudayakan hasil inovasi
dan kreatifitas
4. Observasi pengembangan
pembudayaan inovasi dan kreatifitas
5. Administrasi pembelajaran kepala
sekolah
6. Dokumen penugasan dan sertifikasi
7. Dokumen penugasan dan sertifikat
MKKS
8. Dokumen hasil inovasi pendidikan
9. Dokumen administrasi guru dan kepala
sekolah
10. Dokumen pemberian reward kepada
siswa
11. Dokumen pemberian reward kepada
guru
12. Dokumen pemberian reward kepada
tenaga administrasi
13. Buku catatan pembinaan PTK
14. Dokumen penanganan kasus PTK dan
siswa
15. Dokumen pengembangan sekolah
dalam menghadapi kasus
16. Dokumen pengembangan sekolah
dalam budaya silaturahmi
17. Program pengembangan sekolah (RPS)
18. Dokumen penanganan
permasalahan/kasus
19. Dokumen hasil kegiatan sekolah
20. Dokumen hasil pengembangan sekolah
 BUKTI FISIK KOMPONEN 6

SUPERVISI PEMBELAJARAN

1. Program supervise 6. Hasil supervise akademik

2. Jadwal dan instrument supervise
akademik
3. Informasi jadwal supervise terpampang
menyatu dengan jadwal pelajaran
4. SK pendelegasian tugas sebagai
supervisor
5. SK pendelegasian supervise kepada
guru senior
7. Dokumen instrument supervise
8. Evaluasi hasil supervise akademik
9. Rencana tindak lanjut hasil supervise
10. Dokumen hasil rencana tindak lanjut
11. Dokumen hasil pelaksanaan
MGMP/pelatihan guru
12. Dokumen pelaksanaan workshop
dengan narasumber yang kompeten