SKILL PASPOR

BIODATA SISWA SMK ADI DHARMA KENCANA

Bidang Keahlian : Kesehatan Nama : …………………………………………..

Kompetensi Keahlian : Keperawatan No. Induk : …………………………………………..
1. Nama Siswa : …………………………………………………………… Tingkat/ Kelas : ………………………………. Semester : …………………………………………..

2. Nomor Induk : ……………………………………………………………

PROGRAM DIKTAT : Melakukan Komunikasi Interpersonal Dalam Melaksanakan Tindakan Keperawatan
3. Komp. Keahlian : KEPERAWATAN
Nilai Yang Kompeten Paraf
4. Tempat, Tgl Lahir : …………………………………………………………… Kompetensi/ Tgl Cap
NO Kriteria Unjuk Kerja Dicapai / Belum Peng
Sub Kompetensi Dicapai Institusi
P T R Kompeten uji
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki/ Perempuan
1. Memberikan Salam ● Ucapan Salam
Terapeutik disampaikan
6. Agama : ……………………………………………………………
● Identitas Perawat
Disampaikan
7. Alamat : ……………………………………………………………
● Identitas Klien/
Pasien & Keluarga
……………………………………………………………
ditanyakan
2. Melakukan ● Tujuan melakukan
Komunikasi hubungan / Interaksi
Bandung, …………………………………….. 2017 interpersonal
disampaikan
Pas Photo
● Penjelasan yang
Hitam Putih Kepala SMK Adi Dharma Kencana
3 X 4CM disampaikan di
mengerti klien/
Pasien/ Keluarga
● Selama Komunikasi
Dra. Dermawan Pardede dipergunakan bahasa
yang jelas, Sopan dan
sistematis serta tidak
mengancam
● Klien/
Pasien/Keluarga
diberi kesempatan
bertanya untuk
klarifikasi
● Privasi klien
/pasien selama
komunikasi dihargai
● Sebagai Pendengar
 diperhatikan dengan
sabar dan penuh
perhatian serta SKILL PASPOR
empati SMK ADI DHARMA KENCANA
● Bicara melalui
telepon dilaksanakan Bidang Keahlian : Kesehatan Nama : …………………………………………..
● Laporan verbal Kompetensi Keahlian : Keperawatan No. Induk : …………………………………………..
dilaksanakan
Tingkat/ Kelas : ………………………………. Semester : …………………………………………..
3. Melakukan Terminasi ● Akhir komunikasi
dirumuskan dalam
validasi PROGRAM DIKTAT : Menerapkan Prinsip Etika-Etiket dalam keperawatan
● Akhir komunikasi
disampaikan kepada
klien/pasien Nilai Yang Kompeten/
Kompetensi/ Kriteria Unjuk Tgl Paraf Cap
● Salam NO Dicapai Belum
Sub Kompetensi Kerja Dicapai Penguji Institusi
perpisahan/penutup P T R Kompeten
an disampaikan 1. Mengidentifikas ● Prinsip-
i etika - etiket prinsip etika-
etiket dalam
Bandung, ………………………… 2017 keperawatan
Ka. Kompetensi Keahlian, Pembimbing Instansi, dijelaskan
● Kondisi
klien/pasien
dan keluarga
Rusman Permana, SKM _______________________ diidentifikasi
2. Melakukan ● Prinsip-
Mengetahui Komunikasi prinsip moral (
Kepala Sekolah, Universal )
diterapkan
selama
berhubungan
Dra. Dermawan Pardede dengan
klien/pasien
● Sikap sabar,
respek dan
sopan
diperhatikan
● saling
percaya
antara
perawat
klien/pasien
diperlihatkan
selama
berkomunikasi
 ● Peka dan
diskusi
argumentasi
tentang sikap
etis dilakukan SKILL PASPOR
SMK ADI DHARMA KENCANA

Bandung, ………………………… 2017 Bidang Keahlian : Kesehatan Nama : …………………………………………..

Ka. Kompetensi Keahlian, Pembimbing Instansi,
Kompetensi Keahlian : Keperawatan No. Induk : …………………………………………..
Tingkat/ Kelas : ………………………………. Semester : …………………………………………..

Rusman Permana, SKM _______________________ PROGRAM DIKTAT : Mencuci Rambut klien/pasien di Tempat Tidur

Mengetahui
Kepala Sekolah, Kompetensi/ Nilai Yang Kompeten/
Tgl Paraf Cap
NO Sub Kriteria Unjuk Kerja Dicapai Belum
Dicapai Penguji Institusi
Kompetensi P T R Kompeten
1. Melakukan ● Salam terapeutik
Dra. Dermawan Pardede Pengkajian disampaikan pada
klien/pasien dan
keluarga
● Evaluasi dan validasi
data dilakukan
● Kontrak ( Waktu,
tempat, topik )
dilakukan
● Tindakan yang akan
dilakukan dijelaskan
meliputi tujuan dan
cara
● Rambut dan kuku
kepala diperiksa
meliputi ketombe dan
gangguan integritas
kulit
● Alat dan bahan
diidentifikasi dengan
tepat sesuai kebutuhan
2. ● Troli dibersihkan
dengan disinfektan
● Alat bantu yang
dibutuhkan diambil
dan disusun secara
lengkap pada troli
 ● Troli dibawa kedekat (dibungkus)
klien/pasien dengan ● Rambut disisir
sisi muka troli 5. ● Klien/pasien diatur
mengarah pada ke posisi nyaman
perawat ● Tindak lanjut
3. ● Tangan dicuci direncanakan
● Bantal diangkat, ● Kontrak yang akan
pengalas dan handuk datang (waktu,
dipasang dibawah tempat,topic)
kepala klien/pasien dilakukan
● Ujung handuk 6. Menyimpan ● Alat dibersihkan
dipasang diatas bahu alat dengan antiseptic
kanan ● Alat dikembalikan
● Kepala klien /pasien pada tempatnya
diatur dan berada ● Tangan dicuci
dipinggir tempat tidur

3. ● Talang dipasang Bandung, ………………………… 2017

dibawah kepala Ka. Kompetensi Keahlian, Pembimbing Instansi,
klien/pasien dan ujung
talang dimasukan ke
dalam ember kosong,
ember dialas dengan Rusman Permana, SKM _______________________
kain pel
● Lubang telinga Mengetahui
ditutup dengan kapas Kepala Sekolah,
● Rambut dibasahi
mulai dari pangkal
ujung rambut
● Pangkal rambut Dra. Dermawan Pardede
digosok dengan kain
kassa yang sudah
diberi shampoo
kemudian di massage
● Rambut dibilas
dengan air hangat
hingga bersih
4. ● Telinga ditutup, mata
diangkat
● Talang diangkat,
karet di
masukan ke ember,
handuk diangkat
● Rambut dikeringkan
dengan handuk
 kanan klien/pasien
4. Membersihkan ● Tangan perawat
SKILL PASPOR mulut dicuci sampai batas
SMK ADI DHARMA KENCANA siku
● Posisi
Bidang Keahlian : Kesehatan Nama : ………………………………………….. klien/pasien diatur
Kompetensi Keahlian : Keperawatan No. Induk : ………………………………………….. sesuai kondisi
● Pengalas
Tingkat/ Kelas : ………………………………. Semester : …………………………………………..
dipasang didada
dibawah dagu
PROGRAM DIKTAT : Membersihkan Mulut Klien/Pasien klien/pasien
● Mulut dan gigi
dibersihkan dengan
Nilai Yang Kompeten/ alat yang sesuai
Kompetensi/ Tgl Paraf Cap
NO Kriteria Unjuk Kerja Dicapai Belum kondisi mulut dan
Sub Kompetensi Dicapai Penguji Institusi
P T R Kompeten gigi serta kesadaran
1. Membangun ● Salam terapeutik klien/pasien
Kepercayaan disampaikan pada ● Ronggal
(Trust) klien/pasien dan mulut/bibir diberi
keluarga pada saat pelumas/leation
bertemu violet, sesuai
● Tujuan dan cara kondisinya
membersihkan ● Daerah sekitar
mulut diperjelas mulut/bibir di
2. Melakukan ● Mulut diperiksa, bersihkan
Pengkajian apakah mulut/bibir ● Pengalas dilepas
ada luka, dan ditempatkan
klien/pasien pada tempat yang
menggunakan gigi disediakan
palsu, gigi ● Klien/Pasien
goyah/caries, dikembalikan pada
radang gusi, bibir posisi
pecah-pecah atau nyaman/aman
kering ● Klien/pasien
● Kondisi dirapihkan
klien/pasien 5. Mengumpulkan ● Alat dibersihkan
diidentifikasi alat dan disimpan
kemampuannya ditempatnya
3. Melakukan ● Alat dan bahan ● Tangan dicuci
Persiapan disiapkan dibaki 6. Mendokumentasi ● Tindakan yang
dengan lengkap kan tindakan dilakukan dicatat
● Baki berisi alat ● Respon
dibawa dan klien/pasien, obat-
diletakkan dimeja obatan/cairan yang
klien/pasien disisi digunakan dicatat
 pada
catatan perawat
● Catatan ditulis SKILL PASPOR
jelas, mudah SMK ADI DHARMA KENCANA
dibaca,
ditandatangani Bidang Keahlian : Kesehatan Nama : …………………………………………..
serta diberinama Kompetensi Keahlian : Keperawatan No. Induk : …………………………………………..
jelas perawat
Tingkat/ Kelas : ………………………………. Semester : …………………………………………..
7. Melakukan ● Penguatan
Terminasi diberikan terhadap
perkembangan PROGRAM DIKTAT : Menggosok Gigi Klien/Pasien
kesehatannya dan
kerjasamanya
selama dilakukan Nilai Yang Kompeten/
Kompetensi/ Tgl Paraf Cap
tindakan NO Kriteria Unjuk Kerja Dicapai Belum
Sub Kompetensi Dicapai Penguji Institusi
● Salam terapeutik P T R Kompeten
disampaikan 1. Mempersiapkan ● Menggosok ulang
intruksi perawatan
pada klien/pasien
Bandung, ………………………… 2017 ● Salam terapeutik
Ka. Kompetensi Keahlian, Pembimbing Instansi, disampaikan
● Kontrak (Waktu,
tempat topic)
dilakukan
Rusman Permana, SKM _______________________ ● Tindakan yang
akan dilakukan
Mengetahui dijelaskan meliputi
Kepala Sekolah, tujuan dan cara
● Rongga mulut
diperiksa mencakup
gusi dan seluruh gigi
Dra. Dermawan Pardede 2. Melakukan ● Troli dibersihkan
Persiapan alat ● Alat dan bahan
dibutuhkan disusun
pada troli
● Troli dibawa ke
dekat klien/pasien
dengan sisi muka
troli mengarah pada
perawat
3. Menggosok gigi ● Tangan dicuci
klien/pasien ● Posisi klien/pasien
diatur dengan posisi
fowler
● Pengalas dipasang
 sesuai SOP
● Bantuan SKILL PASPOR
menggosok gigi SMK ADI DHARMA KENCANA
dilakukan pada
klien/pasien sesuai Bidang Keahlian : Kesehatan Nama : …………………………………………..
SOP
Kompetensi Keahlian : Keperawatan No. Induk : …………………………………………..
4. Melakukan ● Respon
Tingkat/ Kelas : ………………………………. Semester : …………………………………………..
Pencatatan dan klien/pasien dicatat
pelaporan ● Tindakan yang
telah dilakukan PROGRAM DIKTAT : Menggunting dan Membersihkan Kuku Klien/Pasien di Tempat Tidur
didokumentasikan

Nilai Yang Kompeten

Kompetensi/ Tgl Paraf Cap
Bandung, ………………………… 2017 NO Kriteria Unjuk Kerja Dicapai / Belum
Sub Kompetensi Dicapai Penguji Institusi
Ka. Kompetensi Keahlian, Pembimbing Instansi, P T R Kompeten
1. Mempersiapkan ● Mengecek ulang
Klien/Pasien intruksi perawat pada
klien/pasien
Rusman Permana, SKM _______________________ ● Salam terapeutik
disampaikan
Mengetahui ● Kontrak ( Waktu,
Kepala Sekolah, tempat, topic )
dilakukan
2. Melakukan ● Troli dibersihkan
Persiapan alat ● Alat dan bahan
Dra. Dermawan Pardede dibutuhkan disusun
pada troli
● Troli dibawa ke dekat
klien/pasien dengan
sisi muka troli
mengarah pada
perawat
3. Menggunting ● Tangan Perawat
dan dicuci
membersihkan ● Posisi klien/pasien
Kuku diatur dengan posisi
Klien/Pasien fowler atau miring
kanan/kiri
● Pengalas dipasang
sesuai SOP
● Bantuan
menggunting kuku
dilakukan pada
klien/pasien sesuai
SOP
4. Melakukan ● Respon klien/pasien
Pencatatan dan dicatat SKILL PASPOR
pelaporan ● Tindakan yang telah SMK ADI DHARMA KENCANA
dilakukan
didokumentasikan Bidang Keahlian : Kesehatan Nama : …………………………………………..
Kompetensi Keahlian : Keperawatan No. Induk : …………………………………………..
Bandung, ………………………… 2017 Tingkat/ Kelas : ………………………………. Semester : …………………………………………..
Ka. Kompetensi Keahlian, Pembimbing Instansi,
PROGRAM DIKTAT : Melakukan Perawatan Perineum (Vulva Hygiene)

Rusman Permana, SKM _______________________ Nilai Yang Kompeten

Kompetensi/ Tgl Paraf Cap
NO Kriteria Unjuk Kerja Dicapai / Belum
Sub Kompetensi Dicapai Penguji Institusi
Mengetahui P T R Kompeten
Kepala Sekolah, 1. Melakukan ● Mengecek ulang
Pengkajian intruksi perawat
pada klien/pasien
● Evaluasi/validasi
Dra. Dermawan Pardede data dilakukan
● Kontrak ( Waktu,
tempat, topic )
dilakukan
● Tujuan dan cara
perawatan
perineum
dijelaskan
●Vulva diperiksa
apakah ada tanda
peradangan atau
infeksi
● Alat dan bahan
diidentifikasi
dengan tepat dan
sesuai
2. Melakukan ● Troli dibersihkan
Persiapan alat ● Alat dan bahan
dibutuhkan disusun
pada troli
● Troli dibawa ke
dekat klien/pasien
dengan sisi muka
troli mengarah
pada perawat
3. Perawatan ● Tangan dicuci
 Parireum sampai batas siku jelas perawat
dengan antiseptik ● Dokumen
● Alas diletakan perawat
dibawah bokong dikembalikan
klien/pasien
● Posisi diatur :
Wanita : Posisi dor- Bandung, ………………………… 2017
sal recumbent Ka. Kompetensi Keahlian, Pembimbing Instansi,
dengan lutut flexi
dan kedua kaki
direntangkan. Laki-
laki : Posisi supine Rusman Permana, SKM _______________________
dengan kaki
abduksi Mengetahui
● Privasi Kepala Sekolah,
klien/pasien dijaga
● Sarung tangan
bersih dipakai
● Area vulva Dra. Dermawan Pardede
dibersihkan
● Vulva dibersihkan
● Klien/Pasien
diatur ke posisi
nyaman
● Rencana tindak
lanjut disusun
● Kontrak yang
akan datang
(Waktu,topic,temp
at) dilakukan

4. Menyimpan alat ● Alat dibersihkan

dengan antiseptik
● Alat dikembalikan
pada tempatnya
● Tangan dicuci
5. Mendokumentasi ● Respon
kan tindakan klien/pasien,
kondisi vulva
dicatat pada
dokumen
● Catatan ditulis
jelas, mudah dibaca
ditandatangani
serta diberi nama
 SKILL PASPOR tempat tidur dipasang
SMK ADI DHARMA KENCANA ● Komunikasi
tindakan yang
Bidang Keahlian : Kesehatan Nama : ………………………………………….. akan dilakukan
disampaikan
Kompetensi Keahlian : Keperawatan No. Induk : …………………………………………..
kepada
Tingkat/ Kelas : ………………………………. Semester : ………………………………………….. klien/pasien
● Mandi sendiri
PROGRAM DIKTAT : Memandikan Klien/Pasien di Atas Tempat Tidur untuk diri
sendiri
ditawarkan
Nilai Yang Kompeten ● Batas bantuan
Kompetensi/ Kriteria Unjuk Tgl Paraf Cap diharapkan
NO Dicapai / Belum
Sub Kompetensi Kerja Dicapai Penguji Institusi sesuai
P T R Kompeten
1. Membaca ● Order/pesan persetujuan
order/pesan perawat perawat untuk klien/pasien
generalis memandikan dimintakan
klien/pasien ● Pengaturan
ditempat tidur posisi
dikaji klien/pasien
● Kesiapan diri yang nyaman
dilakukan ditempat tidur
2. Mempersiapkan ● Tindakan yang dilakukan
klien/pasien akan dilakukan ● Tahap-tahap
disampaikan memandikan
● Harapan dan ditempat tidur
keinginan sesuai SOP
klien/pasien ● Kenyamanan
ditanyakan klien/pasien
● Privasi saat tindakan
klien/pasien dipantau
dipersiapkan 5. Melakukan ● Tindakan
3. Mempersiapkan alat ● Alat-alat pencatatan dan memandikan
sesuai standar pelaporan klien/pasien
dipersiapkan dicatat
● Aspek ● Hasil
keamanan pemeriksaan
diidentifikasikan diri dicatat dan
● Fungsi dan dilaporkan
cara kerja alat ● Kendala yang
dijelaskan ada/yang
4. Membantu ● Tangan dicuci ditemukan
melakukan tindakan ● Alat untuk dilaporkan
memandikan privasi
klien/pasien diatas klien/pasien
 Bandung, ………………………… 2017
Ka. Kompetensi Keahlian, Pembimbing Instansi, PROGRAM DIKTAT : Mengganti Alat Tenun dengan Klien/Pasien di Tempat Tidur

Nilai Yang Kompeten

Rusman Permana, SKM _______________________ Kompetensi/ Tgl Paraf Cap
NO Kriteria Unjuk Kerja Dicapai / Belum
Sub Kompetensi Dicapai Penguji Institusi
P T R Kompeten
Mengetahui 1. Melakukan ● Salam terapeutik
Kepala Sekolah, persiapan disampaikan terhadap
klien/pasien klien/pasien &
keluarga pada saat
bertemu
Dra. Dermawan Pardede ● Intruksi keperawatan
& program diperiksa
● Tindakan yang akan
dilakukan dijelaskan
meliputi tujuan dan cara
2. Melakukan ● Set alat tenun
Persiapan alat disiapkan sesuai SOP
rumah sakit
● Keranjang alat kotor
disiapkan
● Set alat dibawa
keruang klien/pasien
3. Mengganti alat ● Tangan perawat
tenun dicuci
● Sampiran dipasang
● Posisi klien atau
pasien diatur ke sisi
yang jauh dari perawat
vokasi
● Alat tenun kotor
disisi perawat
dibongkar
● Perlak dibersihkan
● Alat tenun bersih
disisi perawat dipasang
sesuai ketentuan
SKILL PASPOR ● Posisi klien/pasien
SMK ADI DHARMA KENCANA dipindahkan ke sisi
berlawanan
● Semua set alat
Bidang Keahlian : Kesehatan Nama : ………………………………………….. dipindahkan ke sisi
Kompetensi Keahlian : Keperawatan No. Induk : ………………………………………….. berlawanan
Tingkat/ Kelas : ………………………………. Semester : ………………………………………….. ● Alat tenun kotor
 diangkat, diletakan Tingkat/ Kelas : ………………………………. Semester : …………………………………………..
dikeranjang alat kotor
● Pengalas dibersihkan PROGRAM DIKTAT : Menyiapkan Tempat Tidur
● Alat tenun bersih
dipasang sesuai
ketentuan Nilai Yang Kompeten Cap
● Posisi klien/pasien Kompetensi/ Tgl Paraf
NO Kriteria Unjuk Kerja Dicapai / Belum Instit
diatur ke posisi semula Sub Kompetensi Dicapai Penguji
P T R Kompeten usi
ditengah
1. Mengidentifikasi ● Program tindakan
● Sarung bantal
program/tindaka adanya menyiapkan
dipasang
n menyiapkan tempat tidur di
● Selimut dipasang
tempat tidur identifikasi
● Klien/pasien ditanya
● Tempat/ruang, waktu
bagaimana hasil
dan frekuensi dicatat
tindakan keperawatan
2. Melakukan ● Set alat dan tempat
4. Mencatat ● Tindakan dicatat
Persiapan alat tidur dipersiapkan
tindakan yang pada format
● Set alat dibawa dibawa
telah ● Hasil tindakan yang
ke ruang/unit
dilaksanakan ada dicatat
3. Menyiapkan ● Seluruh alat tenun
5. Menyimpan alat ● Alat yang dirapihkan
tempat tidur ditempat tidur dibongkar
dan disimpan pada
dan dimasukan ke
tempatnya
tempat alat kotor
● Tangan perawat
● Tempat tidur
dicuci
dibersihkan
● Alat tenun dipasang
berurutan : laken,
Bandung, ………………………… 2017
perlak, stiklaken, selimut
Ka. Kompetensi Keahlian, Pembimbing Instansi,
dan sarung bantal
● Tanda bahwa tempat
tidur siap dipakai
dipasang
Rusman Permana, SKM _______________________
● Alat tenun kotor
dibawa ke belakang
Mengetahui
sesuai ketentuan
Kepala Sekolah,
4. Mencatat dan ● Tindakan yang telah
melaporkan dilakukan
didokumentasikan
● Tindakan yang
Dra. Dermawan Pardede
dilakukan dilaporkan
SKILL PASPOR
kepada penanggung
SMK ADI DHARMA KENCANA jawab ruangan

Bidang Keahlian : Kesehatan Nama : …………………………………………..

Kompetensi Keahlian : Keperawatan No. Induk : ………………………………………….. Bandung, ………………………… 2017
Ka. Kompetensi Keahlian, Pembimbing Instansi, Tingkat/ Kelas : ………………………………. Semester : …………………………………………..

PROGRAM DIKTAT : Menyiapkan Tempat Tidur Pasca Bedah

Rusman Permana, SKM _______________________

Nilai Yang Kompeten
Mengetahui Kompetensi/ Tgl Paraf Cap
NO Kriteria Unjuk Kerja Dicapai / Belum
Kepala Sekolah, Sub Kompetensi Dicapai Penguji Institusi
P T R Kompeten
1. Mengidentifikas ● Program tindakan
i adanya menyiapkan
program/tindak tempat tidur pasca
Dra. Dermawan Pardede
an menyiapkan bedah di identifikasi
tempat tidur ● Tempat/ruang,
pasca bedah waktu dan frekuensi
dicatat
2. Melakukan ● Set alat dan tempat
Persiapan alat tidur dasar ditambah
selimut ekstra, boven
laken, bengkok dan
tisu disiapkan
● Set alat dibawa ke
ruang/Unit
3. Menyiapkan ● Seluruh alat tenun
tempat tidur ditempat tidur
dibongkar dan
dimasukan ke tempat
alat kotor
● Tempat tidur
dipasang
● Alat tenun dipasang
berurutan : laken,
perlak, stiklaken,
selimut dan sarung
bantal dan selimut
ekstra
● Bengkok dan tisu
diletakan di tempatnya
● Alat tenun kotor
dibawa ke belakang
SKILL PASPOR sesuai ketentuan
SMK ADI DHARMA KENCANA 4. Mencatat dan ● Tindakan yang telah
melaporkan dilakukan
Bidang Keahlian : Kesehatan Nama : ………………………………………….. didokumentasikan
● Tindakan yang
Kompetensi Keahlian : Keperawatan No. Induk : …………………………………………..
 dilakukan dilaporkan Tingkat/ Kelas : ………………………………. Semester : …………………………………………..
kepada penanggung
jawab ruangan PROGRAM DIKTAT : Melakukan Perawatan Setelah Klien/Pasien Meninggal Dunia

Bandung, ………………………… 2017 Nilai Yang Kompete

Ka. Kompetensi Keahlian, Pembimbing Instansi, Cap
Kompetensi/ Dicapai n/ Belum Tgl Paraf
NO Kriteria Unjuk Kerja Institus
Sub Kompetensi P T R Kompete Dicapai Penguji
i
n
1. Menciptakan ● Keluarga diberi
Rusman Permana, SKM _______________________
lingkungan/suasa penjelasan tentang
na yang meninggalnya
Mengetahui
mendukung klien/pasien dan
Kepala Sekolah,
keluarga untuk tindakan yang akan
menerima dilakukan
kenyataan ● Keluarga diberi
meninggalnya kesempatan untuk
Dra. Dermawan Pardede
klien/pasien melihat jenazah
● Kebersihan dan
kenyamanan
ruang/tempat jenazah
disemayamkan dijaga
2. Melakukan ● Semua alat-alat
tindakan kesehatan dan protesa
pemeliharaan dilepas
jenazah ● Klien/pasien
dimandikan sesuai SOP
● Label/identitas
klien/pasien dipasang
● Seluruh tubuh
klien/pasien ditutup
sesuai SOP
● Keluarga diberi
kesempatan untuk
melihat jenazah dan
berdoa
● Jenazah dikirim ke
kamar Jenazah
3. Melakukan ● Tindakan dicatat
SKILL PASPOR pencatatan dan ● Hal-hal penting yang
SMK ADI DHARMA KENCANA pelaporan ditemukan pada
jenazah dan respon
Bidang Keahlian : Kesehatan Nama : ………………………………………….. keluarga dicatat
Kompetensi Keahlian : Keperawatan No. Induk : …………………………………………..
 Bandung, ………………………… 2017
Ka. Kompetensi Keahlian, Pembimbing Instansi, PROGRAM DIKTAT : Mengukur Tanda-tanda Vital

Nilai Yang Kompeten Cap

Kompetensi/ Tgl Paraf
Rusman Permana, SKM _______________________ NO Kriteria Unjuk Kerja Dicapai / Belum Instit
Sub Kompetensi Dicapai Penguji
P T R Kompeten usi
Mengetahui 1. Mengidentifikasi ● Klien/pasien yang
Kepala Sekolah, kegiatan akan dilakukan
pengukuran pengukuran tanda-
tanda-tanda vital tanda vital
klien/pasien diidentifikasi sesuai
Dra. Dermawan Pardede rencana asuhan
keperawatan
● Koordinasi dengan
perawat senior
dilakukan untuk
validasi kegiatan
pengukuran tanda-
tanda vital
2. Melakukan salam ● Salam disampaikan
terapeutik
3. Mempersiapkan ● Set pengukuran
alat-alat tanda-tanda vital
pengukuran dipersiapkan
tanda-tanda vital ● Set alat alat dibawa
kedekat klien/pasien
4. Mempersiapkan ● Klien/pasien yang
klien/pasien akan dilakukan
pengukuran tanda-
tanda vital dicek dan
dievaluasi
● Tujuan dan langkah-
langkah pengukuran
tanda-tanda vital
dijelaskan
5. Melakukan ● Cuci tangan
pengukuran dilakukan
SKILL PASPOR tanda-tanda vital ● Pengukuran suhu
klien/pasien tubuh
SMK ADI DHARMA KENCANA
dilakukan
● Pengukuran nadi
Bidang Keahlian : Kesehatan Nama : ………………………………………….. dilakukan
Kompetensi Keahlian : Keperawatan No. Induk : ………………………………………….. ● Pengukuran
Tingkat/ Kelas : ………………………………. Semester : ………………………………………….. pernafasan dilakukan
 ● Pengukuran tekanan Kompetensi Keahlian : Keperawatan No. Induk : …………………………………………..
darah dilakukan Tingkat/ Kelas : ………………………………. Semester : …………………………………………..
● Jika mendapatkan
hasil yang menyimpang PROGRAM DIKTAT : Menolong Klien/Pasien Buang Air Kecil Di Tempat Tidur
dilaporkan kepada
perawat senior
● Tangan dicuci
Kompetensi/ Nilai Yang Kompeten
● Set pengukuran Tgl Paraf Cap
NO Sub Kriteria Unjuk Kerja Dicapai / Belum
tanda-tanda vital Dicapai Penguji Institusi
Kompetensi P T R Kompeten
dibersihkan dan
diletakan kembali 1. Melakukan ● Salam terapeutik
ketempatnya Pengkajian disampaikan kepada
klien/pasien dan
6. Melakukan ● Hasil pengukuran
keluarga
pencatatan dan tanda-tanda vital
● Pemberitahuan
pelaporan dicatat sesuai
rencana untuk
kebutuhan
membantu Buang Air
● Hasil yang dicatat
Kecil ( BAK ) ditempat
dilaporkan
tidur disampaikan
dengan jelas meliputi
Bandung, ………………………… 2017 tujuan dan caranya
Ka. Kompetensi Keahlian, Pembimbing Instansi, ● Respon
klien/pasien dikaji
untuk menilai
kesiapan menerima
Rusman Permana, SKM _______________________ tindakan
2. Melakukan ● Alat dan bahan
Mengetahui persiapan alat yang dibutuhkan
Kepala Sekolah, diambil dan disusun
secara lengkap pada
troli
● Troli dibawa
Dra. Dermawan Pardede didekat klien/pasien
3. Membantu ● Tangan perawat
Buang Air dicuci bersih
Kecil ( BAK ) ● Alat-alat dipasang
sesuai urutan
kebutuhan
● Klien/pasien diberi
kesempatan untuk
BAK sampai selesai
SKILL PASPOR
● Observasi
SMK ADI DHARMA KENCANA dilakukan selama
klien/pasien BAK
Bidang Keahlian : Kesehatan Nama : ………………………………………….. ● Klien/pasien
 kembali dirapihkan Bidang Keahlian : Kesehatan Nama : …………………………………………..
ke posisi tidur semula Kompetensi Keahlian : Keperawatan No. Induk : …………………………………………..
● Urine yang keluar Tingkat/ Kelas : ………………………………. Semester : …………………………………………..
diperiksa
karakteristik dan
PROGRAM DIKTAT : Menolong Klien/Pasien Buang Air Besar Di Tempat Tidur
jumlahnya
4. Menyimpan ● Alat dirapihkan dan
Alat dikembalikan pada
tempatnya Nilai Yang Kompete
● Alat dicuci Kompetensi/ Dicapai n/ Belum Tgl Paraf Cap
NO Kriteria Unjuk Kerja
menggunakan Sub Kompetensi P T R Kompete Dicapai Penguji Institusi
disinfektan n
5. Mendokumen ● Kondisi respon 1. Melakukan ● Salam terapeutik
tasikan klien/pasien serta Pengkajian disampaikan kepada
tindakan hasil tindakan dicatat klien/pasien dan
pada dokumen keluarga
perawat ● Pemberitahuan
● Dokumen perawat rencana untuk
dikembalikan pada membantu Buang Air
tempatnya Besar ( BAB ) ditempat
tidur disampaikan
dengan jelas meliputi
Bandung, ………………………… 2017 tujuan dan caranya
Ka. Kompetensi Keahlian, Pembimbing Instansi, 2. Melakukan ● Alat dan bahan yang
persiapan alat dibutuhkan diambil dan
disusun secara lengkap
pada troli
Rusman Permana, SKM _______________________ ● Kebutuhan alat/bahan
diperhatikan
Mengetahui 3. Membantu ● Privasi Klien/Pasien
Kepala Sekolah, Buang Air Besar dijaga
(BAB) ● Alat/bahan
dipergunakan sesuai
kebutuhan
● Pasien diberi
Dra. Dermawan Pardede
keleluasaan untuk BAB
sampai tuntas
4. Melakukan ● Feces yang keluar
Evaluasi diperhatikan
● Respon klien/pasien
selama BAB diperhatikan
5. Mendokumenta ● Respon klien/pasien
SKILL PASPOR
sikan tindakan dicatat dan dilaporkan
SMK ADI DHARMA KENCANA ● Tindakan yang telah
dilakukan dicatat
 SKILL PASPOR
SMK ADI DHARMA KENCANA
Bandung, ………………………… 2017
Ka. Kompetensi Keahlian, Pembimbing Instansi,
Bidang Keahlian : Kesehatan Nama : …………………………………………..
Kompetensi Keahlian : Keperawatan No. Induk : …………………………………………..
Tingkat/ Kelas : ………………………………. Semester : …………………………………………..
Rusman Permana, SKM _______________________
PROGRAM DIKTAT : Memberi Kompres Dingin
Mengetahui
Kepala Sekolah,
Nilai Yang Kompete
Kompetensi/ Dicapai n/ Belum Tgl Paraf Cap
NO Kriteria Unjuk Kerja
Sub Kompetensi P T R Kompete Dicapai Penguji Institusi
Dra. Dermawan Pardede n
1. Melakukan ● Salam terapeutik
persiapan disampaikan kepada
klien/pasien klien/pasien dan
keluarga
● Prosedur
pemberian kompres
dingin dijelaskan
pada klien/pasien
● Respon
klien/pasien dikaji
untuk menilai
kesiapan menerima
tindakan
2. Melakukan ● Alat dan bahan
persiapan alat dipersiapkan sesuai
kebutuhan terdiri
dari :
- Kompres dingin
- Karing ( cold pick,
kantung es, kerak es )
- Kompres dingin
basah ( Kompres air
dingin/cooling
spongebath )
● Kompres dingin
dipersiapkan sesuai
dengan SOP
● Kebersihan alat
diperhatikan
3. Melakukan ● Kompres dingin
 pemberian diletakan di bagian
kompres dingin tubuh yang SKILL PASPOR
memerlukan SMK ADI DHARMA KENCANA
● Keamanan
tindakan dijaga Bidang Keahlian : Kesehatan Nama : …………………………………………..
● Klien/pasien
Kompetensi Keahlian : Keperawatan No. Induk : …………………………………………..
diminta untuk
melaporkan perasaan Tingkat/ Kelas : ………………………………. Semester : …………………………………………..
tidak nyaman selama
tindakan dilakukan PROGRAM DIKTAT : Memberi Kompres Hangat
● Pengompresan
dihentikan sesuai
waktu yang telah Nilai Yang Kompeten
Kompetensi/ Tgl Paraf Cap
ditentukan NO Kriteria Unjuk Kerja Dicapai / Belum
Sub Kompetensi Dicapai Penguji Institusi
4. Melakukan ● Kulit didaerah P T R Kompeten
Evaluasi pengompresan dinilai 1. Melakukan ● Salam terapeutik
tindakan apakah ada tanda- persiapan disampaikan kepada
tanda yang klien/pasien klien/pasien dan
mengharuskan keluarga
tindakan dihentikan ● Prosedur pemberian
● Respon kompres panas
Klien/Pasien dinilai dijelaskan pada
5. Melakukan ● Respon klien/pasien
pencatatan dan klien/pasien dicatat ● Respon klien/pasien
pelaporan pada dokumen dikaji untuk menilai
● Tindakan yang kesiapan menerima
telah dilakukan tindakan
dicatat 2. Melakukan ● Alat dan bahan
persiapan alat dipersiapkan sesuai
kebutuhan terdiri dari :
Bandung, ………………………… 2017 - Kompres hangat
Ka. Kompetensi Keahlian, Pembimbing Instansi, kering menggunakan
( botol air panas,
elektrik pad,
aquathemia
Rusman Permana, SKM _______________________ pad/disposable heat
pack )
Mengetahui - Kompres hangat
Kepala Sekolah, basah ( diberikan
melalui hot pack,
merendam/sits bath )
● Kompres hangat
Dra. Dermawan Pardede dipersiapkan sesuai
dengan SOP
● Kebersihan alat
 diperhatikan
3. Melakukan ● Kompres hangat
pemberian diletakan di bagian SKILL PASPOR
kompres hangat tubuh yang SMK ADI DHARMA KENCANA
memerlukan
● Keamanan tindakan Bidang Keahlian : Kesehatan Nama : …………………………………………..
dijaga Kompetensi Keahlian : Keperawatan No. Induk : …………………………………………..
● Klien/pasien diminta
Tingkat/ Kelas : ………………………………. Semester : …………………………………………..
untuk melaporkan
perasaan tidak nyaman
selama tindakan PROGRAM DIKTAT : Membantu Klien/Pasien Duduk di Tempat Tidur
dilakukan
● Pengompresan
dihentikan sesuai Nilai Yang Kompeten
Kompetensi/ Kriteria Unjuk Tgl Paraf Cap
waktu yang telah NO Dicapai / Belum
Sub Kompetensi Kerja Dicapai Penguji Institusi
ditentukan P T R Kompeten
4. Melakukan ● Kulit didaerah 1. Melakukan ● Salam
Evaluasi pengompresan dinilai persiapan terapeutik
tindakan apakah ada tanda- klien/pasien disampaikan
tanda yang kepada
mengharuskan klien/pasien dan
tindakan dihentikan keluarga
● Respon Klien/Pasien ● Tindakan yang
dinilai akan dilakukan
5. Melakukan ● Respon klien/pasien dijelaskan pada
pencatatan dan dicatat pada dokumen klien/pasien
pelaporan ● Tindakan yang telah ● Respon
dilakukan dicatat klien/pasien dikaji
untuk menilai
kesiapan
Bandung, ………………………… 2017 menerima
Ka. Kompetensi Keahlian, Pembimbing Instansi, tindakan
2. Mempersiapkan ● Posisi perawat
klien/pasien dank lien/pasien
untuk duduk di diatur sebelum
Rusman Permana, SKM _______________________ tempat tidur melakukan
tindakan
Mengetahui ● Klien/pasien
Kepala Sekolah, dijaga jangan
sampai terjatuh
selama
pergerakan
Dra. Dermawan Pardede ● Posisi duduk
klien/pasien
dipertahankan
 ● Kondisi kulit
klien/pasien di
daerah tertekan SKILL PASPOR
di massage SMK ADI DHARMA KENCANA
3. Melakukan ● Respon
Evaluasi klien/pasien Bidang Keahlian : Kesehatan Nama : …………………………………………..
selama Kompetensi Keahlian : Keperawatan No. Induk : …………………………………………..
perubahan posisi
Tingkat/ Kelas : ………………………………. Semester : …………………………………………..
diperhatikan
● Tanda-tanda
vital klien/pasien PROGRAM DIKTAT : Memberi Makan dan Minum Klien/Pasien Melalui Mulut
(nadi, pernafasan,
tekanan darah )
diperiksa Kompetensi/ Nilai Yang Kompeten/
Tgl Paraf Cap
4. Melakukan ● Respon NO Sub Kriteria Unjuk Kerja Dicapai Belum
Dicapai Penguji Institusi
pencatatan dan klien/pasien Kompetensi P T R Kompeten
pelaporan dicatat 1. Melakukan ● Salam terapeutik
Kondisi kulit Pengkajian disampaikan kepada
dipunggung klien/pasien dan
dicatat dan keluarga
dilaporkan ● Pemberitahuan
kepada perawat rencana untuk
penangung jawab memberi
● Tindakan yang makan/minum
telah dilakukan disampaikan dengan
dicatat jelas meliputi tujuan
dan cara
2. Melakukan ● Alat-alat diambil dan
Bandung, ………………………… 2017 persiapan alat disusun diatas
Ka. Kompetensi Keahlian, Pembimbing Instansi, makan baki/troli
● Makanan disiapkan
● Alat-alat dan
makanan didekatkan
Rusman Permana, SKM _______________________ pada klien/pasien
3. Memberi ● Tangan perawat
Mengetahui makan/minu dicuci
Kepala Sekolah, m ● Klien/pasien
ditawarkan untuk
minum terlebih dahulu
● Pengalas dipasang
Dra. Dermawan Pardede ● Makan diberikan
sambil mengobservasi
reaksi klien/pasien
● Air minum diberikan
setelah makan selesai
4. Menyimpan ● Alat dirapihkan dan
Alat disimpan kembali SKILL PASPOR
diatas baki/troli SMK ADI DHARMA KENCANA
● Alat dikembalikan
pada tempatnya
Bidang Keahlian : Kesehatan Nama : …………………………………………..
5. Merapihkan ● Respon klien/pasien
klien/pasien dikaji Kompetensi Keahlian : Keperawatan No. Induk : …………………………………………..
● Klien/pasien ditanya Tingkat/ Kelas : ………………………………. Semester : …………………………………………..
posisi tidur yang
dikehendaki PROGRAM DIKTAT : Memindahkan Klien/Pasien dari Tempat Tidur ke Brankard dan sebaliknya
● Pakaian dan alat
tenun dirapihkan
kembali Nilai Yang Kompeten/
Kompetensi/ Kriteria Unjuk Tgl Paraf Cap
NO Dicapai Belum
6. Mendokumen ● Tindakan, respon Sub Kompetensi Kerja Dicapai Penguji Institusi
P T R Kompeten
tasikan klien/pasien dan porsi 1. Mengidentifikasi ● Klien/pasien
tindakan makan yang dihabiskan kebutuhan yang dibantu
dicatat pada dokumen klien/pasien mobilisasinya
perawat diidentifikasi
● Catatan jelas, mudah sesuai rencana
dibaca dan asuhan
ditandatangani serta keperawatan
diberi nama jelas ● Koordinasi
● Dokumen perawat dengan perawat
dikembalikan pada senior dilakukan
tempatnya untuk Validasi
kegiatan
mobilisasi
Bandung, ………………………… 2017 2. Melakukan salam ● Salam
Ka. Kompetensi Keahlian, Pembimbing Instansi, disampaikan
● Nama dan
tugas
disampaikan
Rusman Permana, SKM _______________________ 3. Mempersiapkan ● Klien/pasien
klien/pasien yang akan
Mengetahui dipindahkan
Kepala Sekolah, dicek dan
divalidasi
● Tujuan dan
langkah-langkah
Dra. Dermawan Pardede mobilisasi
dijelaskan
4. Melakukan ● Klien/pasien
pemindahan berbaring di
 klien/pasien tempat tidur SMK ADI DHARMA KENCANA
dipindahkan ke
brankard Bidang Keahlian : Kesehatan Nama : …………………………………………..
dengan satu Kompetensi Keahlian : Keperawatan No. Induk : …………………………………………..
komando
Tingkat/ Kelas : ………………………………. Semester : …………………………………………..
● Klien/pasien
di brankard
dipindahkan ke PROGRAM DIKTAT : Mobilisasi Klien/Pasien Miring Kiri, Kanan dan Berbaring
tempat tidur
dengan satu
komando Kompetensi/ Nilai Yang Kompeten
Tgl Paraf Cap
● Selama NO Sub Kriteria Unjuk Kerja Dicapai / Belum
Dicapai Penguji Institusi
memindahkan Kompetensi P T R Kompeten
keadaan umum 1. Mengidentifik ● Kebutuhan latihan
klien/pasien asi Program mobilisasi klien/pasien
diobservasi mobilisasi diidentifikasi sesuai
● Setelah klien/pasien rencana asuhan
dipindahkan keperawatan
klien/pasien ● Koordinasi dengan
dirapihkan perawat senior dilakukan
kembali untuk validasi program
5. Mencatat dan ● Implementasi mobilisasi
melaporkan dicatat 2. Melakukan ● Salam disampaikan
● Hasilnya salam
dilaporkan 3. Melakukan ● Set alat dipersiapkan
persiapan alat ● Set alat didekatkan
pada pasien
4. Melakukan ● Klien/pasien yang akan
Bandung, ………………………… 2017 persiapan dilakukan mobilisasi
Ka. Kompetensi Keahlian, Pembimbing Instansi, klien/pasien diidentifikasi
● Tujuan dan langkah-
langkah mobilisasi
dijelaskan
Rusman Permana, SKM _______________________ 5. Melakukan ● Tangan perawat dicuci
mobilisasi ● Mobilisasi miring kiri
Mengetahui dilakukan selama 2
Kepala Sekolah, ( dua ) jam
● Mobilisasi baring
dilakukan selama 2
( dua ) jam
Dra. Dermawan Pardede ● Mobilisasi miring
kanan dilakukan selama
2 ( dua ) jam
SKILL PASPOR ● Cuci tangan dilakukan
6. Mencatat dan ● Implementasi yang
melaporkan telah dilakukan dicatat SKILL PASPOR
● Hasilnya dilaporkan SMK ADI DHARMA KENCANA

Bidang Keahlian : Kesehatan Nama : …………………………………………..

Kompetensi Keahlian : Keperawatan No. Induk : …………………………………………..
Bandung, ………………………… 2017
Ka. Kompetensi Keahlian, Pembimbing Instansi, Tingkat/ Kelas : ………………………………. Semester : …………………………………………..

PROGRAM DIKTAT : Membantu Mengantar Klien/Pasien

Rusman Permana, SKM _______________________

Nilai Yang Kompeten
Mengetahui Kompetensi/ Kriteria Unjuk Tgl Paraf Cap
NO Dicapai / Belum
Kepala Sekolah, Sub Kompetensi Kerja Dicapai Penguji Institusi
P T R Kompeten
1. Mengidentifikasi ● Program
Program klien/pasien
klien/pasien yang yang perlu
Dra. Dermawan Pardede perlu dikonsul diantar
atau diantar kea diidentifikasi
tau dari unit ● Tempat,
ruang rawat frekuensi dan
waktu dicatat
2. Menyampaikan ● Salam
Salam disampaikan
● Nama
diperkenankan
3. Melakukan ● Perlengkapan
persiapan alat alat sesuai
kebutuhan
disesuaikan
● Persiapan alat
didekatkan ke
klien/ pasien
4. Melakukan ● Kesiapan
persiapan klien/pasien di
klien/pasien cek kembali
● Seluruh
dokumen
klien/pasien
yang terkait
disiapkan
● Tujuan dan
Program
dijelaskan
5. Mengantarkan ● Posisi
klien/pasien klien/pasien SKILL PASPOR
diatur sesuai SMK ADI DHARMA KENCANA
dengan
kondisinya : Bidang Keahlian : Kesehatan Nama : …………………………………………..
dengan
Kompetensi Keahlian : Keperawatan No. Induk : …………………………………………..
brankard, kursi
roda Tingkat/ Kelas : ………………………………. Semester : …………………………………………..
● Klien/pasien
diantar dengan PROGRAM DIKTAT : Membantu Menyiapkan Alat-alat untuk tindakan infus
mengobservasi
keadaan umum
segala Nilai Yang Kompeten
dilaporkan Kompetensi/ Tgl Paraf Cap
NO Kriteria Unjuk Kerja Dicapai / Belum
● Klien/pasien Sub Kompetensi Dicapai Penguji Institusi
P T R Kompeten
dan data 1. Membantu ● Bisa
kelengkapannya melakukan Mempersiapkan Alat-
diserahkan persiapan alat alat infus sesuai
kepada petugas standar SOP
yang dituju ● Menyebutkan
● Program kembali alat-alat
tindak lanjut untuk tindakan infus
dilaporkan
● Pelaksana
dicatat Bandung, ………………………… 2017
Ka. Kompetensi Keahlian, Pembimbing Instansi,

Bandung, ………………………… 2017

Ka. Kompetensi Keahlian, Pembimbing Instansi,
Rusman Permana, SKM _______________________

Mengetahui
Rusman Permana, SKM _______________________ Kepala Sekolah,

Mengetahui
Kepala Sekolah,
Dra. Dermawan Pardede

Dra. Dermawan Pardede