SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………..

Kelas : ………………………………. AKL/OTKP/BDP/MM/ANS/PSPT*

Bersedia / Tidak Bersedia* mengikuti program sekolah akhir tahun (Pembuatan

Alkena dan Perpisahan) tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Demikian surat

pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Palembang, ……………………

Mengetahui, Siswa ybs,

Orang Tua/Wali Siswa

Materai
10.000

….…………………………….. ………………………………………

Catatan :
* coret yang tidak perlu.