MONITORING KUALITAS

DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL

(DTKS)
TAHUN 2020
BERITA ACARA HASIL KUNJUNGAN TINDAK LANJUT
RUMAH TANGGA TIDAK TERKONFIRMASI DI DESA/KELURAHAN

Berdasarkan hasil Pemeriksaan dan Perbaikan Data Prelist MK DTKS ditemukan NIK rumah
tangga yang TIDAK TERKONFIRMASI sesuai dokumen resmi kependudukan (KK) atau dokumen
lainnya di Kantor Desa/Kelurahan, sehingga dalam rangka menindaklanjuti hasil kegiatan
tersebut, Pengumpul Data melakukan kunjungan ulang guna melengkapi dan memperbaiki hasil
pemeriksaan yang telah dilakukan.

Pada hari ini ............................. tanggal .......... bulan ............................. tahun 2020, telah dilakukan
kegiatan Kunjungan Tindak Lanjut oleh Petugas Pengumpul Data. Berdasarkan hasil kegiatan
tersebut, Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………..…….……………………………………………………………………………
Alamat : ………..…….……………………………………………………………………………
Jabatan : …………….………………………………………………………………………………
Kabupaten/Kota : ……….....………………………………………………………………………………
Kecamatan : ……….....………………………………………………………………………………
Desa/ Kelurahan : ……………………………………………………………………………………………

Menerangkan bahwa telah ditetapkan perubahan hasil pemeriksaan dan perbaikan data sesuai
STATUS adalah sebagai berikut :

No Status Anggota Rumah Tangga Hasil Pemeriksaan Hasil Kunjungan Ulang

1 Terkonfirmasi ......................................... Jiwa ......................................... Jiwa
2 Tidak Terkonfirmasi ......................................... Jiwa ......................................... Jiwa
a. Tidak Tahu/ Tidak Ada Dokumen ......................................... Jiwa ......................................... Jiwa
b. Meninggal ......................................... Jiwa ......................................... Jiwa
c. Ganda ......................................... Jiwa ......................................... Jiwa
d. Tidak Memiliki/ Belum Tercatat Pada
......................................... Jiwa ......................................... Jiwa
Dokumen Kependudukan
Total Anggota Rumah Tangga Hasil Pemeriksaan
......................................... Jiwa ......................................... Jiwa
dan Perbaikan

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PETUGAS PENGUMPUL DATA LURAH/ KEPALA DESA

( ………………………………………. ) ( ……………………………………………)
Nama dan Tanda tangan Nama, Cap dan tanda tangan