SURAT KETERANGAN IZIN DOMISILI

NO: …………………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini Bapak Kepala Desa Dungkek Kecamatan Dungkek
Kabupaten Sumenep Provinsi Jawa Timur, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Koperasi Simpan Pinjam dan Pembiayaan Syariah BMT UGT Nusantara
Tanggal Berdiri : 5 Rabiul Awal 1421/ 6 Juni 2000
Badan Hukum : 09/BH/KWK.13/III/2000
Tanggal : 22 Juli 2000
Alamat Kantor Pusat : Jl. Sidogiri Rt 03 Rw 02 Kraton Pasuruan 67151 Provinsi Jawa Timur
Telp. (0343) 423521 Fax. (0343) 423571 E-mail. bmt_ugt_pusat@yahoo.com
TDP :132626500100
TDUP : 517/099/424.061/2003
NPWP : 02.082.190.6-624.000
Wilayah Kerja : Jawa Timur
Pengurus Pusat :
Ketua : Abd. Majid
Wakil Ketua I : Tantowie AS
Wakil Ketua II : A. Saifulloh
Sekertaris : M. Imron Husnan
Bendahara : Agus Salim
Pengurus Perwakilan Kab. Sumenep : H. Moh Rasyid

Koperasi tersebut berada di Desa Dungkek Kecamtan Dungkek Kabupaten Sumenep

Provinsi Jawa Timur, dan kami telah memberikan izin untuk berdomisili ditempat tersebut.
Demikian surat keterangan izin domisili ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya serta harap maklum.

Dungkek, 16 Maret 2021

Kepala Desa Dungkek

MOHAMMAD SADIK