INSTRUMEN SUPERVISI RESIKO JATUH

RUANG :
TANGGAL SUPERVISI :
OBSERVASI DOKUMENTASI KETERA
NGAN
N REG NAMA ASPEK YG DINILAI PENGISIAN CEKLIS SKP ASSESMENT AWAL ASSESMENT VLID OBS
O RESIKO JATUH LANJUTAN DG DOK
RESIKO JATUH
PEMASA PEMASAN KIE PASIEN DAN DIISI DIISI TDK DIISI DIISI TDK Y TD
NGAN GAN KELUARGA LENG TDK DIISI LNG TDK DIISI K
GELANG PENGAMA KAP LENG KP LGKP
KUNING N TEMPAT KAP
TIDUR
Y TDK Y TDK PHM TDK TDK LENG TIDAK TIDAK
PHM DLAKUKN KAP LNGKP DIISI

JUMLAH PASIEN RESIKO JUMLAH PASIEN RESIKO JUMLAH PASIEN RESIKO JUMLAH PASIEN TOTAL KETERANGAN

JATUH TINGGI JATUH SEDANG JATUH RENDAH

HAMBATAN DAN ALTERNATIF SOLUSI TERKAIT PROGRAM PENGELOLAAN PASIEN BERESIKO JATUH
 NO HAMBATAN ALTERNATIF SOLLUSI

PETUGAS SUPERVISI ,

(....................................................................................................................)

LAPORAN BULANAN IDENTIFIKASI PASIEN RESIKO JATUH

RUANG :

BULAN :

∑PASIEN MEMAKAI ∑ KEJADIAN JATUH ∑ PASIEN RAWAT INAP % PASIEN RESIKO % KEJADIAN JATUH
GELANG KUNING JATUH
0-14 TH >14 TH ≥60 TH 0-14 TH >14 TH ≥60 TH 0-14 TH >14 TH ≥60 TH 0-14 TH >14 TH ≥60 TH
 MENGETAHUI,

PETUGAS SUPERVISI KEPALA RUANG

(..........................................) (......................................................)