FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI

1 Nama dr. H. Muhammad Ja'far 1 Nama
2 NIP 19820425 200904 1 002 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I /III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Plt. Direktur 4 Jabatan
5 Unit Kerja RSU Pratama Samuda 5 Unit Kerja

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

KUANT/OUTPUT
Menyiapkan rencana kegiatan (Mengumpulkan bahan-bahan atau data-data dari berbagai sumber/acuan dalam rangka penyiapan
1 0.002 0.002 1
rencana kegiatan kefarmasiaan)
2 Perencanaan (Mengumpulkan data-data) 0.003 1.2 400
3 Produksi sediaan farmasi non steril (menyiapkan ruangan, peralatan, dan bahan-bahan untuk kegiatan produksi) 0.002 0.8 400
4 Produksi sediaan farmasi non steril (Menimbang dan atau mengukur bahan baku) 0.002 0.8 400
5 Produksi sediaan farmasi steril (Menyiapkan ruangan, peralatan dan bahan-bahan untuk kegiatan produksi) 0.004 1.6 400
6 Pemerimaan perbekalan farmasi (Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi) 0.002 0.12 60
7 Penyimpanan (Menyimpan perbekalan farmasi) 0.002 0.12 60

8 Pendistribusian (Mendistribusikan perbekalan farmasi) 0.002 0.8 400

9 Dispening (Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi resep serta menghitung harga obatnya) 0.001 0.05 50

5.49

Pejabat Penilai,

dr. H. Muhammad Ja'far

19820425 200904 1 002
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama Ahmad Ramli, A.Md.Farm
NIP 19970811 201903 1 001
Pangkat/Gol.Ruang Pengatur/ II/c
Jabatan Asisten Apoteker Terampil
Unit Kerja RSU Pratama Samuda
TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
Tiap rencana
100 12 bln
kegiatan
Tiap paket 100 12 bln
Tiap kali produksi 100 12 bln
Tiap kali produksi 100 12 bln
Tiap kali produksi 100 12 bln
Tiap berita acara 100 12 bln
Tiap berita acara 100 12 bln
Tiap paket
100 12 bln
pengiriman
Tiap 10 lembar
100 12 bln
resep

Samuda, 02 Januari 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Ahmad Ramli, A.Md.Farm

19970811 201903 1 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2020

TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya UNGAN SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 3 9 10 11 12 13 14
Menyiapkan rencana kegiatan (Mengumpulkan bahan-bahan atau data-data dari berbagai Tiap rencana Tiap rencana
1 0.002 1 kegiatan
100 12 bln 0.002 1
kegiatan
77 12 bln 247.00 82.33
sumber/acuan dalam rangka penyiapan rencana kegiatan kefarmasiaan)

2 Perencanaan (Mengumpulkan data-data) 1.2 400 Tiap paket 100 12 bln 1.05 350 Tiap paket 77 12 bln 233.00 77.67

Produksi sediaan farmasi non steril (menyiapkan ruangan, peralatan, dan bahan-bahan untuk kegiatan
3 0.8 400 Tiap kali produksi 100 12 bln 0.308 154 Tiap kali produksi 78 12 bln 243.00 81.00
produksi)

4 Produksi sediaan farmasi non steril (Menimbang dan atau mengukur bahan baku) 0.8 400 Tiap kali produksi 100 12 bln 0.308 154 Tiap kali produksi 77 12 bln 242.00 80.67

Produksi sediaan farmasi steril (Menyiapkan ruangan, peralatan dan bahan-bahan untuk kegiatan
5 1.6 400 Tiap kali produksi 100 12 bln 0.556 139 Tiap kali produksi 80 12 bln 240.00 80.00
produksi)

6 Penerimaan perbekalan farmasi (Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi) 0.12 60 Tiap berita acara 100 12 bln 0.068 34 Tiap berita acara 78 12 bln 239.00 79.67

7 Penyimpanan (Menyimpan perbekalan farmasi) 0.12 60 Tiap berita acara 100 12 bln 0.068 34 Tiap berita acara 78 12 bln 238.00 79.33
Tiap paket Tiap paket
8 Pendistribusian (Mendistribusikan perbekalan farmasi) 0.8 400 pengiriman
100 12 bln 0.7 350
pengiriman
78 12 bln 243.00 81.00

Tiap 10 lembar Tiap 10 lembar

9 Dispensing (Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi resep serta menghitung harga obatnya) 0.05 50 resep
100 12 bln 0.015 15
resep
78 12 bln 236.00 78.67

5.49 3.08
80.04
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Samuda, 02 Januari 2021

Pejabat Penilai,

dr. H. Muhammad Ja'far

19820425 200904 1 002
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
80.04 x 60% 48.02

1. Orientasi Pelayanan 82 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tang
7. Jumlah 402.00

8. Nilai rata – rata 80.40

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.40 x 40% 32.16

80.18

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tang

8. REKOMENDASI

PENILAIA
PEGAW
PEMERINTAH KABUPATEN
KOTAWARINGIN TIMUR
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a

b.      N I P
9. DIBUAT TANGGAL, 02 Januari 2021
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang

d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

dr. H. Muhammad Ja'far
19820425 200904 1 002 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a
10 DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang

d.      Jabatan/Pekerjaan
Ahmad Ramli, A.Md.Farm
19970811 201903 1 001
e.      Unit Organisasi

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 06 Januari 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a

b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang

dr. Faisal Novendra Cahyanto, M.Kes
19681114 200003 1 005
d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : 01 Januari s/d 31 Desember 2020
YANG DINILAI

a.      N a m a Ahmad Ramli, A.Md.Farm

b.      N I P 19970811 201903 1 001

c.      Pangkat, Golongan ruang Pengatur/ II/c

d.      Jabatan/Pekerjaan Asisten Apoteker Terampil

e.      Unit Organisasi RSU Pratama Samuda

PEJABAT PENILAI

a.      N a m a dr. H. Muhammad Ja'far

b.      N I P 19820425 200904 1 002

c.      Pangkat, Golongan ruang Penata Tk.I /III/d

d.      Jabatan/Pekerjaan Plt. Direktur

e.      Unit Organisasi RSU Pratama Samuda

ATASAN PEJABAT PENILAI

a.      N a m a dr. Faisal Novendra Cahyanto, M.Kes

b.      N I P 19681114 200003 1 005

c.      Pangkat, Golongan ruang Pembina Utama Muda / IV/c

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Timur

Persen Waktu
Target Realisasi 2 Result Realisasi 2Result
1 0 100 0 100
2 1 50 0 100
3 2 33.33333 1 66.66667
4 3 25 2 50
5 4 20 3 40
6 5 16.66667 4 33.33333
7 6 14.28571 5 28.57143
8 7 12.5 6 25
9 8 11.11111 7 22.22222
10 9 10 8 20
11 10 9.090909 9 18.18182
12 11 8.333333 10 16.66667