ASESMEN ULANG RESTRAIN RAWAT INAP

Nama :
NO. RM : ____.____.____
Ruang : Tgl Lahir : L / P

Petunjuk : Beri tanda (√) Pada kolom yang anda anggap sesuai
Tanggal : Pukul :

ASESMEN FISIK DAN MENTAL

Kesadaran : GCS : E___V____M____ Refleks Cahaya : Ka______Ki_______

 Ukuran Pupil : Ka______mm/Ki______mm

0
Tanda Vital : Tekanan Darah : mmHg Suhu : C

Pernafasan : x/menit Nadi : x/menit

Hasil Observasi :

 Pasien gelisah atau delirium dan berontak

 Pasien tidak kooperatif
 Ketidakmampuan dalam mengikuti perintah untuk tidak meninggalkan tempat tidur

PERTIMBANGAN KLINIS :

 Membahayakan diri sendiri

 Membahayakan orang lain

PENILAIAN DAN ORDER DOKTER :

 Restrain Non Farmakologi :

 Restrain pergelangan tangan
 Restrain pergelangan kaki
 Restrain Badan
 Lain-lain : ______________________________________
 Restrain Farmakologi :
1. ________________________________________________
2. ________________________________________________
3. ________________________________________________

PENDIDIKAN RESTRAIN PADA KELUARGA :

 Keluarga sudah dijelaskan tentang restrain

Keluarga yang menyetujui,

_________________ __________________
(Perawat/Bidan)

RSDS/PENDAMPING/03
 NO. RM :________._______.______
ASESMEN AWAL MEDIS
NAMA LENGKAP :
PASIEN RAWAT INAP
TANGGAL LAHIR :_______/______/______ L / P
(Tempelkan stiker pasien jika tersedia)

ANAMNESA
1. Keluhan utama : (mulai, lama, pencetus)

2. Riwayat Penyakit Dahulu : (termasuk riwayat operasi)

3. Riwayat penyakit dalam keluarga :

4. Riwayat Pekerjaan :
Apakah pekerjaan pasien berhubungan dengan zat-zat berbahaya (misalnya : Kimia, Gas, dll)
 Tidak  Ya, sebutkan : _____________________________________________
5. Riwayat Alergi :  Tidak ada  Ada, yaitu :
Makanan ________________________________________
Obat _____________________________________________
Tidaktahu ______________________________________
 Lain-lain _______________________________________
Reaksi berupa _______________________________________
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik :
a. Kepala  Normal  Tidak Normal, Jelaskan : __________________________________
b. Mata  Normal  Tidak Normal, Jelaskan : __________________________________
c. THT  Normal  Tidak Normal, Jelaskan : __________________________________
d. Leher  Normal  Tidak Normal, Jelaskan : __________________________________
e. Mulut  Normal  Tidak Normal, Jelaskan : __________________________________
f. Jantung dan Pembuluh darah
 Normal  Tidak Normal, Jelaskan : _________________________________
g. Thoraks, Paru-paru dan Payudara
 Normal  Tidak Normal, Jelaskan : __________________________________
h. Abdomen  Normal  Tidak Normal, Jelaskan : __________________________________
i. Kulit dan Sistem Limfatik
 Normal  Tidak Normal, Jelaskan : __________________________________
j. Tulang belakang dan anggota tubuh
 Normal  Tidak Normal, Jelaskan : __________________________________
k. Sistem Saraf Normal  Tidak Normal, Jelaskan : __________________________________
l. Genitalia, anus dan rectum
 Normal  Tidak Normal, Jelaskan : __________________________________
m. Status Lokasi
 Normal  Tidak Normal, Jelaskan : __________________________________

RSDS/06.A/IRNA
PEMERIKSAAN PENUNJANG
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….

1. Diagnosa Kerja : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Diagnosa Banding : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Perencanaan Pelayanan :
Penatalaksanaan / Pengobatan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Diisi oleh Dokter yang melakukan pemeriksaan Tanda tangan Dokter
Tanggal :

Pukul : Nama :

RSDS/06.B/IRNA
 NO. RM :________._______.______
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
NAMA LENGKAP :
PASIEN RAWAT INAP
TANGGAL LAHIR :_______/______/______ L / P
RSPS

Petunjuk : Beri tanda (√) Pada kolom yang Anda anggap sesuai

Tanggal : Pukul :

1. Informasi didapat dari  Pasien  Penterjemah Bahasa

 Keluarga Nama : _________________ Hubungan : _________________
 Orang lain Nama : _________________ Hubungan : _________________
2. Cara Masuk  Jalan tanpa bantuan  Kursi Roda
 Jalan dengan bantuan  Tempat tidur dorong  Lain-lain : __________
3. Asal Masuk  IGD Rawat Jalan
 Praktek Pribadi  Dokter luar  Puskesmas
STATUS SOSIAL
1. Pekerjaan  Wiraswasta  Pegawai Negeri  Pegawai Swasta  Pensiun
 Tidak bekerja  Siswa/Mahasiswa
2. Cara Pembayaran  Pribadi  Perusahaan  Asuransi
3. Tinggal bersama  Keluarga  Orang tua  Anak  Mertua
 Teman  Sendiri  Panti Asuhan PantiJompo
4. Pendidikan  SD  SMP  SMA  DIII  S1  Lain-Lain
SPIRITUAL
Agama  Islam  Protestan  Katolik  Hindu
 Budha  Konghucu  Lain-lain : _______________
ORIENTASI PADA PASIEN DAN KELUARGA OLEH PETUGAS RAWAT INAP
 Ruangan / Kamar  Pengatur tempat tidur  TV & Remote Control Almari Pakaian
 Sistem Bel  Pengaman tempat tidur  Telephone  Koran untuk VIP keatas
 WC/Kamar Mandi
RIWAYAT KESEHATAN
1. Diagnosa masuk : ________________________________________________________________
2. Riwayat kesehatan sekarang (alasan masuk RS/Keluhan utama) :
______________________________________________________________________________
3. Keluhan Nyeri :  Tidak ada  Ada, dilakukan Asesmen Nyeri
4. Pernah dirawat :  Ya Kapan : ________________Diagnosa : _________________________
 Tidak
5. Obat dari rumah :  Tidak ada  Ada, diserahkan ke Farmasi/Petugas RS
6. Apakah anda pernah mendapatkan obat pengencer darah (aspirin, warfarin, Plavix)
 Tidak  Ya, Kapan dihentikan ? ___________________________________
7. Apakah akhir-akhir ini anda bepergian ke daerah Endemic : Malaria (Lombok, NTT, Irian Jaya)/Daerah
Wabah Lain
 Tidak  Ya, Kapan ? ___________________________________________
8. Riwayat Kemoterapi :  Tidak  Ya Kapan : ____________________ , _________________ kali
9. Riwayat Radioterapi :  Tidak  Ya Kapan : ____________________ , _________________ kali

RSPS/04.C/IRNA
RIWAYAT PENYAKIT
1. Penyakit Jantung & Pembuluh Darah :  Tidak ada  Ada :  Infark
 Gangguan Irama Jantung/pacemaker Ya
Tidak
 Hypertensi
 Stroke / CVA
 Deep Vein Thrombosis
Lain-lain : ____________________________
2. Penyakit Saluran Pernafasan :  Tidak ada  Ada :  Asthma
 TBC
 Lain-lain : _____________________
3. Penyakit Infeksi :  Tidak ada  Ada :  Tyhpus
 Gastro Enteritis
 Hepatitis
 Lain-lain : _____________________
4. Penyakit Endokrin :  Tidak ada  Ada :  Diabetes Melitus
 Tyroid
Lain-lain : ______________________
5. Penyakit Ginjal & Salurah Kencing :  Tidak ada  Ada :  Penyakit Ginjal
 On Dialysis, AV Shunt  Ya
Tidak
 Batu Ureter
Lain-lain : ______________________
6. Penyakit Hematologi :  Tidak ada  Ada :  Gangguan Pendarahan
 Mudah Hematom
 Pernahkan menerima transfusi
 Tidak  Ya, Reaksi : _______________
Lain-lain : _____________________________
7. Lain-lain :  Tidak ada  Ada :
Lain-lain : ______________________
8. Riwayat Ketergantungan : Tidak ada
 Ada, berupa :  Obat-obatanRokok Alkohol
Sebutkan : __________________________________________
9. Riwayat Pembedahan / Pembiusan :
Pernahkan pasien dioperasi :Ya, kapan : _____________ Operasi : __________________
 Tidak
Pernahkan ada masalah dengan operasi / pembiusan Pasien  Ya, sebutkan : __________________
 Tidak
PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital :
Suhu : __________0C Nadi : _________x/mnt  Teratur  Tidak Teratur Kuat Lemah
Tekanan darah : ___________________mmHg Pernafasan : _________________x/mnt
2. Kesadaran :
GCS : E__________V_________M__________ Refleks Cahaya : Ka__________/Ki____________
Ukuran Pupil : Ka____________mm/Ki____________________mm

RSPS/04.D/IRNA
3. Rambut Kepala : Bersih  Kotor  Kusam  Rontok
4. Mata : Normal  Sklera Ikterik  Bersekret  Konjuvita Anemis  Katarak
5. Hidung : Tidak bermasalah  Tersumbat  Secret (+) Epistaksis
6. Mulut : Bersih  Kotor  Berbau  Mukosa kering  Stomatitis
Bibir : Normal  Kering  Sumbing
Lidah : Bersih  Kotor  Hiperemik  Putih  Kering
Gigi : Bersih  Kotor  Ompong  Kawat Gigi  Gigi Palsu
7. Telinga : Bersih  Kotor  Otitis Media Tinitus
8. Leher : Normal  Ada benjolan  Kaku duduk  Tracheostomi
9. Dada : Normal  Bentuk Asimetris
Payudara : Normal Ada benjolan, Lokasi : ___________________________________
10. Respirasi : Normal  Dyspnea  Ronchi  Wheezing  Cyanosis
: Nyeri saat nafas  Retraksi Dada
Batuk : Tidak ada  Ada  Tidak Produktif Produktif warna : _______
11. Sirkulasi : Normal  Pusing  Sakit Kepala  Syncope  Palpitasi
 Cyanosis  Nyeri dada  Nyeri ditungkai / betis  Baal/Numbness
 Edema, Lokasi : ___________________________________________
Capilari refill : Baik  Lambat
Ekstremitas : Hangat  Dingin  Basah  Kering
12. Gastrointestinal : Normal  Kembung  Asites Defens Muscluar
 Mual  Muntah
Benjolan/massa : Tidak ada  Ada, Lokasi : ___________________________________________
Defekasi :Frekuensi : ________________________________________________________
Konstipasi : Tidak  Ya,  Pemakaian obat Pencahar : __________________________
Perubahan BB : Tidak Ya, kira-kira _________________kg/bulan/minggu L
Nafsu makan : Baik  Kurang  Tidak ada
13. Kulit : Utuh  Memar  Kering  Lembab  Bersisik
 Petechiae  Pucat  Ikterik  Kemerahan
Luka Gangren : Tidak ada  Ada, lokasi : _______________________
Tugor : Baik  Sedang  Jelek
14. Urinari : Normal  Inkontinensia  Dysuria  Nocturia Retensi
: Hematuri  Pyuria
15. Muskulo-Skeletal : Normal  Skoliosis  Lordosis  Kiposis

ASESMEN UMUM OLEH PERAWAT

1. Asesmen Fungsi
a) Sensorik
 Penglihatan  Normal  Kabur  Kaca Mata  Lensa kontak
 Penciuman  Normal  Tidak
 Pendengaran  Normal  Tuli kanan/kiri  Alat bantu dengar kanan/kiri
b) Kognitif
 Orientasi penuh  Pelupa  Tidak dapat dimengerti  Bingung
c) Motorik
 Aktifitas sehari-hari :  Mandiri  Bantuan Minimal
 Bantuan sebagian  Ketergantungan Total
 Berjalan  Tidak ada kesulitan  Perlu bantuan
 Sering jatuh  Kelumpuhan
RSPS/06.E/IRNA
2. Status Psikologi  Tenang  Cemas  Marah  Depresi
3. Status mental  Kooperatif  Pasien tidak kooperatif
 Pasien gelisah atau delirium dan berontak
 Ketidakmampuan dalam mengikuti perintah untuk
tidak meninggalkan tempat tidur
Restrain  Tidak  Ya, lakukan Asesmen Restrain
5. Pola tidur  Normal  Sering terbangun  Insomnia
Penggunaan obat tidur  Tidak  Ya, _______________________________________
6. Perawatan Diri  Mandiri  Dengan bantuan  Bantuan penuh
7. Kebutuhan Pendidikan/Komunikasi
a) Bicara  Normal  Gangguan bicara
Serangan awal gangguan biasa, kapan : _____________
b) Pendidikan  SD  SMP  SMA
 Akademi / Perguruan Tinggi
c) Bahasa sehari-hari  Indonesia  Daerah, sebutkan : ___________________________
 Inggris  Lain-lain, sebutkan : __________________________
d) Cara belajar yang disukai  Menulis  Diskusi  Mendengar
 Demonstrasi Membaca  Audio Visual / Gambar

e) Hambatan belajar  Tidak  Ya :  Bahasa  Motivasi Buruk  Kesulitan Bicara

 Kognitif Faktor Budaya  Emosi
 Hilang memori Tidak percaya diri
 Masalah Penglihatan
 Lain-lain : ____________________________
f) Pasien atau Keluarga Menginginkan  Proses penyakit  Terapi atau Obat
Informasi tentang :  Lain-lain : __________________________________

8. Penggunaan Alat Medis :  Tidak  Ya :  Kateter Tgl Pasang : _____  Infus,Tgl Pasang : ____
 NGT Tgl Pasang : _____  PEG Tgl Pasang : ____
 Prt A Cath Tgl Pasang : __  CystofiTgl Pasang : ___
 Lain-lain : __________________________________

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

 Nyeri  Suhu Tubuh  Perfusi Jaringan

 Pola Tidur  Eliminasi  Konflik Peran
 Mobilitas / Aktivitas  Pengetahuan / Komunikasi  Jalan Nafas / Pertukaran Gas
 Perawatan diri
 Lain-lain : _____________
Diisi oleh Perawat Tanda tangan Perawat Penanggung Jawab
Tanggal :

Pukul : Nama :

- Harus dilengkapi dalam waktu 24 jam –

RSPS/06.F/IRNA
ASESMEN RESIKO JATUH DEWASA (≥ 14 Tahun - ≤60 Tahun)
Tanggal Asesmen
FAKTOR RISIKO JATUH SKALA MORSE SKOR IA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

                     
RIWAYAT JATUH 3 BULAN TERAKHIR                      
Ya 25                      
Tidak 0                      
DIAGNOSIS PENYERTA ≥ 2                      
Ya 15                      
Tidak 0                      
ALAT BANTU JALAN                      
Berpegangan pada perabot/furniture 30                      
Menggunakan tongkat/penopang 15                      
Tidak ada/kursi roda/dibantu perawat/tirah
0
baring                      
TERPASANG INFUS                      
Ya 20                      
Tidak 0                      
CARA BERJALAN                      
Terganggu 20                      
Lemah 10                      
Normal/tirah baring/imobilisasi 0                      
STATUS MENTAL                      
 Lupa keterbatasan diri 15                      
Sadar dengan kemampuan dirinya 0                      
TOTAL SKOR
                     
Tidak Berisiko Skor 0-24                        
Risiko Rendah Skor 25-44                        
Risiko Tinggi Skor ≥ 45                        
Ket : IA : Initial Asesmen (Pengkajian Awal)

Tanggal Asesmen
PEDOMAN PENCEGAHAN RISIKO JATUH DEWASA
                     
Tidak berisiko (skor 0-24)                      
Lakukan orientasi ruang rawat inap pada
pasien baru                        
Pastikan pencahayaan ruangan dalam  
keadaan baik                      
Anjurkan pasien menggunakan alas kaki  
yang tidak licin                      
Pastikan roda tempat tidur pada posisi RSDS/06.G/IRNA
terkunci                        
Risiko Rendah (skor 25-44) RSDS/09.G/IRNA
                     
Lakukan semua pedoman pencegahan
sebelumnya                        
Pastikan bel mudah terjangkau (jika ada)
                       
Posisikan tempat tidur pada posisi terendah                        
Pagar pengaman tempat tidur dinaikkan                        
Risiko Tinggi (skor lebih dari 45)                      
Lakukan semua pedoman pencegahan
sebelumnya                        
Pasangkan gelang khusus (warna kuning) sebagai
tanda Risiko Jatuh                      
Beri tanda risiko pasien jatuh pada bed/pintu kamar
pasien (papan segitiga kuning risiko jatuh)                      
Kunjungi dan monitor pasien setiap 1 jam                        
Tempatkan pasien dikamar yang paling
dekat dengan Nurse Station (jika
memungkinkan)                        
PARAF DAN NAMA PERAWAT
                       

ASESMEN AWAL NYERI

Petunjuk : *) Beri tanda (√) sesuai dengan kondisi pasien ; **) Lingkari sesuai pilihan; ***) Diarsir sesuai lokasi
nyeri
Tanggal :_____/_____/_____ Jam : _____ WIB
INTENSITAS NYERI “WONG BAKER FACES PAIN RATING SCALE “ DAN ” NUMERIC RATING SCALE” (NRS)
 UNTUK ANAK ≥ 6 TAHUN DAN DEWASA

**)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak Ada Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

10. Asesmen Risiko Dekubitus (Braden SCALE) :

RSDS/06.H/IRNA
Petunjuk : Tulis dengan angka sesuai dengan skor pada kolom hasil
No. Faktor Risiko
Hasil
Skor
1 Persepsi 1 2 3 4
Sensory Benar-benar Sangat Terbatas Agak Terbatas Tidak ada
Kemampuan Terbatas Respon hanya Respon verbal Gangguan
untuk merespon Tidak respon ada rangsangan tetapi tidak Respon
rasa tidak terhadap nyeri atau selalu dapat verbal, tidak
nyaman yang rangsangan mengerang ATAU berkomunikasi mempunyai
nyeri karena gangguan sensori ATAU gangguan
berhubungan
kesadaran ATAU untuk merasakan gangguan sensori dalam
dengan tekanan terbatas untuk nyeri pada lebih sensori untuk mampu
merasakan nyeri sebagian tubuh merasakan merasakan
pada seluruh sakit pada 1 nyeri atau
tubuh atau 2 tidak nyaman
ekstremitas
2 Kelembaban 1 2 3 4
Tingkat paparan Terus menerus Sering basah Sesekali basah Jarang basah
kulit terkena basah Kulit sering basah Kulit kadang Kulit biasanya
cairan Kulit basah tapi tidak selalu. kadang basah kering, linen
hamper terus Linen harus yang diganti sesuai
menerus diganti memerlukan jadwal rutin
terkena setidaknya setiap penggantian
keringat, urine ada perubahan linen kira-kira
dan terdeteksi posisi 1x/hari
saat perubahan
posisi
3 Aktifitas 1 2 3 4
Tingkat aktifitas Terbatas di Tidak mampu Berjalan Berjalan
fisik tempat tidur berpindah ke sesekali sering
Aktifitas kursi sendiri Berjalan Berjalan di
terbatas di Kemampuan sesekali sehari luar ruangan
tempat tidur berjalan sangat untuk jarak setidaknya
terbatas atau yang pendek 2x/hari di luar
tidak ada. Tidak dengan atau ruangan atau
dapat berpindah tanpa bantuan. di dalam
ke kursi roda Mayoritas ruangan
 sendiri dan harus berada di kursi paling tidak
dibantu ke kursi atau tempat setiap 2 jam
atau ke kursi tidur setiap
roda shift
4 Mobilitas 1 2 3 4
Kemampuan Benar-benar Sangat Terbatas Agak terbatas Tidak ada
untuk tidak ada Kadang-kadang Sering Batasan
mengubah dan pergerakan melakukan melakukan Sering
mengendalikan Tidak ada perubahan kecil perubahan melakukan
perubahan pada posisi pada posisi perubahan
posisi tubuhnya
posisi tubuh tubuhnya atau tubuh pada semua
sedikitpun atau ekstremitas meskipun posisi dan
ekstremitas tetapi tidak sedikit atau tanpa bantuan
sendiri mampu ekstremitas
membuat secara mandiri
perubahan yang
sering atau
signifikan secara
mandiri

5 Nutrisi Pola 1 2 3 4 RSDS/06.I/IRNA

Asupan Sangat Buruk Kemungkinan Adekuat Sangat Baik
makanan Tidak pernah tidak Adekuat Makan > ½ dari Makan setiap
makan makanan Jarang makan – porsi. Makan kali makan.
lengkap. Jarang makanan lengkap dengan total 4 Tidak pernah
makan > 1/3 dan saat makan protein daging menolak
dari setiap hanya sekitar 1½ produk susu) makan.
makanan yang dari setiap setiap hari. Biasanya
ditawarkan. makanan yang Kadang-kadang makan
Makan 2 atau ditawarkan. menolak snack, dengan total 4
kurang protein Asupan protein tetapi biasanya atau > daging
yang disajikan hanya mencakup akan dan produk
(daging atau 3 produk daging mengambil jika susu kadang-
produk susu) atau susu per ditawarkan, kadang makan
per hari. hari. Kadang- ATAU pada di antara
Kebutuhan kadang pipa saluran waktu makan.
cairan buruk. memerlukan makanan atau TIdak
Tidak diberikan makanan TPN yang memerlukan
suplemen diet suplemen, ATAU memenuhi suplemen
cair, ATAU menerima < sebagian besar
puasa dan jumlah yang kebutuhan gizi
minum air putih optimal dari
atau hanya makanan cair
dengan cairan IV atau makanan
selama > 5 hari melalui pipa
saluran makanan
6 Gesekan dan 1 2 3 4
Pergeseran Masalah Potensi masalah Tidak ada
Membutuhkan Bergerak bebas Masalah
bantuan sedang atau Bergerak di
sampai membutuhkan tempat tidur
maksimal dalam bantuan minimal. dan kursi
bergerak. Selama secara mandiri
Mengangkat memindahkan dan memiliki
dengan linen. kulit mungkin kekuatan otot
Sering merosot tergesek pada yang cukup
dari tempat linen, kursi untuk
tidur atau kursi, restraints atau mengangkat
Sering perangkat selama
 memperbaiki lainnya. bergerak.
posisi dengan Mempertahanka Mempertahank
bantuan penuh. n posisi yang baik an posisi yang
Spastic di kursi atau baik di tempat
kontraktur atau tempat tidur tidur atau kursi
mengarah kadang-kadang setiap saat
agitasi merosot
TOTAL SKOR

Keterangan :
Bila total skor 15-18 berisiko, 13-14 Risiko Moderate, 10-12 Risiko Tinggi, ≤ 9 Sangat Risiko Tinggi dilakukan
intervensi pencegahan risiko Dekubitus

NUTRISI
RSDS/06.J/IRNA

Skrining Gizi (berdasarkan Malnutrition Screening Tool/ MST)

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah skor yang dilingkari)
N Parameter Skor
o
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunanya 2
2 Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu
makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total Skor
3 Pasien dengan diagnose khusus : Tidak Ya (DM Ginjal Hati Jantung Paru
Stroke Kanker Penurunan Imunitas Geriatri Lain Lain…………………………………………..)

Bila Skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus dilakukan asesmen lanjut oleh Tim Terapi Gizi,
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya, tanggal & jam ……………………………………………

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

 Nyeri  Suhu Tubuh  Perfusi Jaringan

 Pola Tidur  Eliminasi  Konflik Peran
 Mobilitas / Aktivitas  Pengetahuan / Komunikasi  Jalan Nafas / Pertukaran Gas
 Perawatan diri
 Lain-lain : _____________
 Diisi oleh Perawat Tanda tangan Perawat Penanggung Jawab
Tanggal :

Pukul : Nama :

- Harus dilengkapi dalam waktu 24 jam –

RSDS/06.K/IRNA
Nama :
NO. RM : ____.____.____

Ruang : Tgl Lahir : L / P

Tgl : Jam :

Status :  Umum  BPJS

Lain-lain :
DPJP : ttd :

TIM DPJP (DAN DOKTER RUANGAN) :

1.

2.
TANGGAL /
RAWAT BERSAMA DIAGNOSA
JAM/PARAF

DPJP Utama:

DPJP :

DPJP :

DPJP:

DPJP :
 PERALIHAN DPJP UTAMA

DPJP PERALIHAN : ttd :

TANGGAL :

ALASAN :

NO. RM :________._______.______

DPJP NAMA LENGKAP :

TANGGAL LAHIR :_______/______/______ L / P

(Tempelkan stiker pasien jika tersedia)
 RENCANA PEMULANGAN NO. RM :________._______.______

PASIEN NAMA LENGKAP :

(DISCHARGE PLANNING) TANGGAL LAHIR :_______/______/______ L / P

(Tempelkan stiker pasien jika tersedia)

Masuk Rumah Sakit : Tanggal :____/____/____ Jam : _____

Alasan Masuk Rumah Sakit : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Diagnosa Medis : ……………………………………………………………………………………………………………………...
Estimasi/ Rencana Tanggal Pemulangan Pasien : ………………………………………………………………………………………….
1. KEADAAN UMUM
 Keadaan saat pulang : Suhu ………………. 0C Nadi ………..……x/mnt RR ……..…. x/mnt TD ……….mmHg
 Diet/Nutrisi :  Orai  NGT  Diet Khusus, jelaskan ……………..  Batasan cairan………….….
 BAB :  Normal  Ileostomy / Colostomy  Inkontensia Urine  Inkontensia Alvi
 BAK :  Normal  Kateter,tanggal pemasaran terakhir ………………………………………………..………………...
 Luka/Luka operasi :  Bersih  Kering  Ada cairan luka, jelaskan : …………………………………………………….…
 Transfer & Mobilisasi:  Mandiri  Dibantu sebagian  Dibantu penuh
 Alat Bantu :  Tongkat  Kursi roda  Trolley / Kereta dorong  lain-lain
Diisi oleh Bidan (Khusus Pasien Kebidanan)
 Kontra uterus :  Tidak  Ya,Tinggi fundus uteri …………………………………………………..……………………….
 Vulva :  Bersih  Kotor  Bengkak, Luka perineum :  Kering Basah
 Lochea :  Banyak  Sedikit, warna …………………………………..Bau …………………………..………..……..
2. EDUKASI / PENYULUHAN KESEHATAN YANG SUDAH DIBERIKAN
Penyakit dan Pengobatannya  Perawatan dirumah  Perawatan Ibu dan Bayi  Latihan Fisik Lanjutan
 Mengatasi Nyeri  Perawatan Luka  Nasehat Keluarga Berencana  Pemantauan Diit
 Persiapan Lingkungan dan fasilitas untuk perawatan dirumah  Pemberian Obat  Home Care
 Perawatan Diri/Mandiri (BAK/BAB)  Pendamping Tenaga Medis
3. DIAGNOSA KEPERAWATAN SELAMA DIRAWAT
a. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. ANJURAN PERAWATAN KHUSUS SETELAH PULANG
a. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
c. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. MANAJEMEN NYERI
 Obat yang diminum / anti nyeri : ………………………………………………………………………………………………………………………..……..
 Efek samping yang mungkin timbul : …………………………………………………………………………………………………………..…………………..
 Bila nyeri bertambah berat segera ke RS: …………………………………………………………………………………….……………….……………………..
6. BARANG DAN HASIL PEMERIKSAAN YANG DISERAHKAN PADA PASIEN / KELUARGA
a. Hasil lab : …………………. Lembar f. Surat Asuransi :  Tidak  Ya
b. Foto Rontgen : …………………. Lembar g. Resume Pasien Pulang :  Tidak  Ya
CT Scan : …………………. Lembar h. Buku Bayi :  Tidak  Ya
MRI / MRA : …………………. Lembar i. Kartu Gol. Darah Bayi :  Tidak  Ya
c. Hasil USG : …………………. Lembar j. Surat Keterangan Lahir :  Tidak  Ya
d. Surat Keterangan Sakit : …………………. Lembar k. Bayi diserahkan oleh : …………………………………………………………..…
e. Lainnya : ………………………………………………………………………………………………………………………….…………………….…………

Palangka Raya,_____/______/______ Jam : _____WIB

Perawat

(…………………………………………..)
Tanda tangan & nama terang

RSDS/07/IRNA
Tgl : Jam :
Diagnosa :

NO. RM :________._______.______
CATATAN PEMINDAHAN
NAMA LENGKAP :
PASIEN DALAM RUMAH SAKIT
TANGGAL LAHIR :_______/______/______ L / P
(Tempelkan stiker pasien jika tersedia)

Dari
1. : …………………………………………………………….
SITUASI Ke : ……………………………………......................................

Dokter yang merawat 1.dr. ……………………………………………………… 2.dr. …………………………………………….………

Pasien / keluarga sudah dijelaskan mengenai diagnosa :  Tidak  Ya
Masalah keperawatan yang utama saat ini : ……………………………………………………………………………………………
Prosedur pembedahan / invasive yang akan / sudah dilakukan : …………………………………… tanggal …………
2. LATAR BELAKANG
Riwayat alergi / reaksi obat  Tidak  Ya, Nama Obat ………………………………………………………
Riwayat reaksi : ………………………………………………………………………………………………………..
Intervensi medik / keperawatan : ……………………………………………………………………………………………………….
Hasil Investigasi abnormal : …………………………………………………………………………………………………………………..
Kewaspadaan :  Standar  Contact  Airbone  Droplet
3. HASIL PEMERIKSAAN
Observasi terakhir pukul : ………………………………………….
Kesadaran : Composmentis  Apatis  Somnolent  Supor  Soporocoma Koma
Pupil & Reaksi Cahaya : Kanan …………………………….... Kiri ………………………….
TD : …...…… mmHg Nadi : ………….. x/mnt Sat O2: …………….% Suhu : …………0C Skala Nyeri : …………….
Diet / nutrisi :  Oral ( ASI  Susu Formula)  NGT
 Batasan cairan : …………......…….cc  Diet khusus : …………………………………..…..
 Puasa, mulai pukul : ………………….
BAB :  Normal  Ileustomy / Colostomy  Inkontinensia alvi  Konstipasi  Meconium
BAK :  Normal  Inkontinentia urin
 Kateter, Jenis kateter ……………………………….. No. Kateter ……………… Tgl Pasang ………………………….
Transfer / mobilisasi:  Mandiri  Dibantu sebagian  Dibantu penuh
Mobilisasi :  Jalan  Terus baring  Duduk  Box bayi
Gangguan indera :  Tidak Ya ( Pendengaran  Penciuman  Perabaaan  Bicara)
Alat bantu yang digunakan:  Tanpa alat bantu  Gigi palsu  Kacamata  Alat bantu dengar
Alat yang terpasang:  Infus Lokasi : ……………………………………Tgl. Pasang : ………………………………………
 Drain Lokasi : …………………………………..Tgl. Pasang : ………………………………………
 Transfusi Lokasi : ………………………………….Tgl. Pasang : ………………………………………..
RENCANA KERJA RSDS/02.A rev 02/IRNA
Konsultasi : ……………………………………………………………………………………………………………………..……………….
Formulir konsul terlampir :  Tidak  Ya
Terapi :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Rencana pemeriksaan Lab/Radiologi :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Rencana tindakan lebih lanjut :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Obat, barang, dokumen yang disertakan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Hasil / permintaan :  Laboratorium Radiologi : ………………………………………………………....
Lainnya : …………………………………………………………………………………………….……………..
 Surat masuk perawatan  Berkas Rekam Medik  Gelang Nama
 Catatan Terintegrasi yang berisi instruksi / terapi Surat Rujukan Inform Consent
 Jaringan PA  Laporan Operasi / Tindakan  Lain-lain
 Obat-obatan : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Observasi terakhir pukul : ………………………………………….
Kesadaran : Composmentis  Apatis  Somnolent  Supor  Soporocoma Koma
TD : …...…… mmHg Nadi : ………….. x/mnt Sat O2: …………….% Suhu : …………0C Skala Nyeri : …………….
Disetujui
Perawat Yang Menyerahkan Perawat Yang Menerima
Pasien / Penanggung Jawab

(………………………………….......) (…………………………………………) (…………………………………….)

RSDS/02.B rev.02/IRNA
 NO. RM :________._______.______
INTERVENSI DAN ASESMEN
NAMA LENGKAP :
ULANG NYERI RAWAT INAP
TANGGAL LAHIR :_______/______/______ L / P
(Tempelkan stiker pasien jika tersedia)

Skor Nyeri Pasaro-Mc Caffery Opiod-Induced Sedation Scale (POSS) Intervensii Non-Famakologi Asesmen Ulang
0 : Tidak ada nyeri 4 : Somnolent, minimal / Tidak respons terhadap 1 : Dingin 5 : Musik 1. 15 Menit setelah intervensi
1 3 : Nyeri ringan rangsangan fisik 2 : Panas 6 : TENS obat injeksi
4 6 : Nyeri sedang 3 : Sering mengantuk, bias dibangunkan, mudah tertidur 3: Posisi 7: Relaksasi & 2. 1 jam setelah interverensi
7 10 : Nyeri berat saat sedang bicara Pernafasan obat-obat / lainnya
2 : Agak mengantuk, mudah dibangunkan 4 : Pijat 3. 1 x / Shift bila skor nyeri 1-3
1 : Bangun dan sadar 4. Setiap 3 jam bila skor nyeri 4-
S : Tidur, mudah dibangunkan 6
5. Setiap 1 jam bila skor nyeri 7-
10
6. Dihentikan bila skor nyeri 0
Waktu
Perawat/Bidan Intervensi Famakologi Intervensi Perawat/Bidan Kaji
Tgl/ Skor Skor Tekanan Pernafasa Tgl/
Nadi Suhu non Ulang
Pukul Nyeri Sedasi Darah n Pukul
Nama Dosis & Famakologi
Nama Paraf Rute Nama Paraf
Obat Frekuensi
 RSDS/16/IRNA
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Nama :
NO. RM : ____.____.____
Ruang : L / P
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
No. Jenis Informasi Isi Informasi Evaluasi (√)
1 Diagnosis (dan DD)

2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara Tindakan
6 Tujuan Tindakan
7 Komplikasi
8 Prognosis
9 Alternatif & Risiko
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan
jelas serta memberi kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi
Dokter
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas dan
telah memahaminya
Pasien/Keluarga
PERSETUJUAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, nama ……………………………….. Umur ………………….. Tahun
Alamat ……………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan ……………………………………………………..…………

Terhadap saya / …………………. Saya yang bernama …………………………………………….…………………………
Tgl lahir …………………..,…… Alamat ………………………………………………………………………………………….
Dirawat di ………………………………… No. RM : …………………………………………….

Saya memahami perlunya tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya/kelurga
hubungan .............................., termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi. Saya juga menyadari oleh
karena itu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan,
melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Palangka Raya, Pukul : ……………. WIB

Yang Menyatakan Pasien / Wali Dokter Saksi

(…………………………………..) (…………………………) (………………………)

RSDS/PENDAMPING/02

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Nama :
NO. RM : ____.____.____
Ruang : L / P
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
No. Jenis Informasi Isi Informasi Tanda (√)
1 Diagnosis (dan DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara Tindakan
6 Tujuan Tindakan
7 Komplikasi
8 Prognosis
9 Alternatif & Risiko
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar
dan jelas serta memberi kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi
(ttd Dokter)

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas
dan telah memahaminya Pasien/Keluarga
PERSETUJUAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, nama …………………………………………………. Umur ……… Tahun
Alamat ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dilakukan tindakan ………………………………………………..……………

Terhadap saya / ……………………. Saya yang bernama ………………………………………………….…………………
Tgl lahir ………………….., Alamat ……………………………………………………………………………………………….
Dirawat di ………………………………… No. RM : …………………………………………….

Saya memahami perlunya tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya/Keluarga
hubungan ......................................., termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi. Saya juga menyadari oleh
karena itu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan,
melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Palangka Raya, ……...Pukul : ……………. WIB

Yang Menyatakan Pasien / Wali Dokter Saksi

(…………………………..) (…………………………) (……………….……)

RSDS/PENDAMPING/03
 NO. RM :________._______.______

PEMANTAUAN PEMBERIAN NAMA LENGKAP :

CAIRAN TANGGAL LAHIR :_______/______/______ L / P
(Tempelkan stiker pasien jika tersedia)

INTAKE OUTPUT
JAM ENTERAL PARENTERAL CUMULATIVE/JAM Urine NGT/Darah ± BAB/Darah ± Drain 1 Drain 2 IWL CUMULATIVE/JAM
Oral NGT Line 1 Line 2 Line 3
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
CUMULATIVE / SHIFT CUMULATIVE / SHIFT
BALANCE SHIFT Nama Perawat : ttd :
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
CUMULATIVE / SHIFT CUMULATIVE / SHIFT
BALANCE SHIFT Nama Perawat : ttd :
21.00
22.00
23.00
24.00
01.00
02.00
03.00
04.00
05.00
06.00
CUMULATIVE / SHIFT CUMULATIVE / SHIFT

BALANCE SHIFT

BALANCE / 24 JAM Nama Perawat :

ttd :
INTAKE OUTPUT
JAM ENTERAL PARENTERAL CUMULATIVE/J CUMULATIVE
Urine NGT/Darah ± BAB/Darah ± Drain 1 Drain 2 IWL
Oral NGT Line 1 Line 2 Line 3 AM /JAM
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
CUMULATIVE / SHIFT CUMULATIVE / SHIFT
BALANCE SHIFT Nama Perawat : ttd :
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
CUMULATIVE / SHIFT CUMULATIVE / SHIFT
BALANCE SHIFT Nama Perawat : ttd :
21.00
22.00
23.00

NO. RM :________._______.______

RENCANA DAN TINDAKAN NAMA LENGKAP :

KEPERAWATAN TANGGAL LAHIR :_______/______/______ L / P
RSPS
 TANGGAL KET
JAM
Timbang terima pasien
Membina hubungan saling
Dukungan percaya
Psikososial Melibatkan keluarga
Mendengar aktif
Mendampingi pasiens
Manajemen nyeri
Obat-obatan
Peralatan kesehatan
Edukasi Rehabilitasi
Edukasi PMK
Edukasi cara menyusui

Cek TTV
Kaji daerah perifer
Tanda
Monitor EKG
Vital
Kaji CRT
Monitor suhu incubator
Tes fungsi menelan
Puasa
Diet …………………………………..
Kalori
ASI/PASI x ml
Sari buah …………..x……………cc
Air Putih …………..x……………cc
Bubur saring
Makanan lunak
Cairan/ Cek NGT 6/24
Nutrisi Ganti NGT 1/7 hari
Gastro/Ileostomi
Spoeling NGT
Ukur Keseimbangan Cairan
Timbang Berat badan
Menyusui
Ganti OGT 1/3 hari
Kaji reflex hisap
Menyendawakan
Cek residu
Kebersihan Mandi di kamar mandi
Mandi di tempat tidur (TT)
Perawatan gigi / mulut
Merapikan tempat tidur
Ganti laken 3-7
Rasa Kompres
Nyaman Beri Pijitan
Terapi Musik
Pemberian Sukrosa
ROM
Tirah Baring (bed rest)
Mobi- Miring kanan – kiri
litas Posisi kepala 15-30
Posisi kepala 45-60
Duduk di tempat tidur (90)

TANGGAL KET
RSPS/06.A/IRNA
JAM
 ROM
Duduk di kursi roda
Latihan berdiri
Pijat Bayi
Posisi Tengkurap
Kepala Bed 15-30 derajat
Posisi Kepala Pasien Netral
Ganti gudei tiap pagi
Nebulizer
Suction
Jalan Perawatan trakeostomi
Nafas Oksigen
Paten Cek AGD / Saturasi O2
Ganti sirkuit Ventilator /
CPAP
Penilaian Down Score

Urinal / Pot
Kondom Kateter
Ganti Kondom 1/24 jam
Dower Kateter
Ganti Kateter 1/7 hari
Elimi- Pampers
nasi Bladder scan
Kateter intermitten
Bab Spontan
Giliserin semprit 1/3 hari

Obstetri Vulva Hygiene

& Pijat Payudara
Gine- Edukasi ASI
kologi
Pasang penghalang TT
Roda tempat tidur terkunci
Restrain kalau perlu
Resiko Libatkan keluarga
Cidera Gosok minyak
Pasang pelindung mata pada
Bayi yang diterapi sinar

Perawatan luka
Lain- Perawatan Stoma
lain Ganti infus / IV line / 3 hari
Observasi kejang

Paraf & Nama

RSPS/06.B/IRNA
 ASESMEN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA
Nama :
NO. RM : ____.____.____
Ruang : Tgl Lahir : L / P
Tanggal
FAKTOR RISIKO JATUH SKALA MORSE
SKOR

USIA
Kurang dari 60 tahun 0

Antara 60-69 tahun 1

Lebih dari 70 tahun 2

RIWAYAT JATUH
Tidak pernah jatuh 0

Pernah jatuh < 1 tahun 1

Pernah jatuh < 1 tahun 2

Jatuh pada saat dirawat sekarang 3

AKTIVITAS

Mandiri 0
ADL dengan alat bantu 1

ADL dibantu penuh 2

MOBILITAS / MOTORIK

Mandiri 0
Menggunakan alat 1

Koordinasi / keseimbangan buyruk 2

KOGNITIF

Orientasi baik 0
Kesulitan mengerti perintah 1

Gangguan memori 2
Bingung / Disoerientasi 3

POLA BAB / BAK

Teratur 0

Inkontinensia Urin / Faeses 1

RSDS/PENDAMPING/01
 Tanggal
FAKTOR RISIKO JATUH SKALA MORSE
SKOR
PILIH DIBAWAH INI DAPAT DIJUMPAI LEBIH DARI SATU

DEFISIT SENSORIS
Kacamata bukan Biofokal 0
Kacamata Biofokal 1
Gangguan Pendengaran 1
Kacamata Multifokal 2
Katarak / Glaucoma 2
Hampir tidak melihat / Buta 3
PENGOBATAN
Kurang dari 4 jenis dan tidak termasuk yang
1
tersebut dibawah
Anthipertensi / Hipoglikemik / Antidepresan /
2
Neurotopik
Sedatif / Psikoptropika / Narkotika Infus Epidural /
3
Spinal / Diuretik / Laxativ
KOMORBIDITAS
Diabetes / Cardic / ISK 1
Gangguan SSP / Stroke / Parkinson 2
Pasca Badah 0-24 Jam 3
Total Skor
PEDOMAN PENCEGAHAN PASIEN RISIKO JATUH
RISIKO RENDAH (0-5)
Pastikan bel mudah terjangkau
Roda tempat tidur pada posisi terkunci
Posisikan tempat tidur pada posisi terendah
Pagar pengaman tempat tidur dinaikkan
RISIKO SEDANG (6-13)
Lakukan SEMUA pedoman pencegahan untuk Risiko Sedang
Pasangkan gelang khusus (warna kuning) sebagai tanda Risiko
Jatuh
Beri tanda Risiko pasien jatuh pada pintu kamar pasien
RISIKO TINGGI ≥ 14
Lakukan SEMUA pedoman pencegahan untuk Risiko Rendah
dan Sedang
Kunjungi dan monitor pasien setiap 1 jam
Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan Nurse
Station (jika memungkinkan)
PARAF dan NAMA PERAWAT

RSDS/PENDAMPING/01
ASESMEN RESIKO JATUH USIA LANJUT (>60 Tahun)

FAKTOR RISIKO JATUH TANGGAL ASESMEN

KETERANG
ONTARIO MODIFIED STRATIFY-SYDNEY  JAWABAN IA 1 2 3 4 5 6
AN SKOR
                 
apakah pasien datang ke rumah
 Ya / tidak
sakit karena jatuh? Salah satu
Riwayat
jika tidak, apakah pasien jawaban Ya  
Jatuh
mengalami jatuh dalam 2 bulan   Ya/ tidak =6
terakhir ini?            
apakah pasien delirium? (tidak
dapat membuat keputusan, pola
  Ya/ tidak
pikir tidak terorganisir, gangguan
daya ingat)
Salah satu
Status apakah pasien disorientasi?
jawaban Ya  
Mental (salah menyebutkan waktu,   Ya/ tidak
= 14
tempat, atau orang)
apakah pasien mengalami
agitasi? (ketakutan, gelisah, dan   Ya/ tidak
cemas)            
apakah pasien memakai
  Ya/ tidak
kacamata?
apakah pasien mengeluh adanya Salah satu
  Ya/ tidak
Penglihatan penglihatan buram? jawaban Ya  
apakah pasien mempunyai =1
glaukoma, katarak, atau   Ya/ tidak
degenerasi makula?            
apakah terdapat perubahan
Kebiasaan Jawaban Ya
perilaku berkemih? (frekuensi,   Ya/ tidak  
berkemih =2
urgensi, inkontinensia, nokturia)            
Transfer mandiri (boleh menggunakan alat
0
(dari bantu jalan) Nilai
tempat memerlukan bantuan yang nyata Transfer
2
tidur ke (2 orang) ditambah
kursi dan Mobilitas.
kembali ke tidak dapat duduk dengan Jika nilai
3
tempat seimbang, perlu bantuan total total 0-3,  
tidur) maka skor =
mandiri (boleh menggunakan alat 0. jika nilai
0
bantu jalan) total 4-6,
Mobilitas menggunakan kursi roda 2 maka skor =
7
imobilisasi 3            
TOTAL SKOR              
Risiko
skor 0-5        
Rendah            
Risiko
skor 6-16        
Sedang            
Risiko
skor 17-30        
Tinggi            
                       
RSDS/09.G/IRNA
                       
PEDOMAN PENCEGAHAN RISIKO JATUH LANJUT USIA IA 1 2 3 4 5 6
Risiko Rendah (skor 0-5)              
Orientasi kamar tidur dan lingkungan rawat inap              
Posisikan tempat tidur pasien rendah. Pastikan rem tempat tidur berfungsi
dengan baik              
Alarm, tombol pemanggil, dan meja samping dapat dijangkau tangan pasien,
intruksikan pasien untuk memanggil bantuan jika memerlukan sesuatu              
Pastikan penggunaan alas kaki yang aman (tidak licin) saat mobilisasi              
Pastikan pasien memakai kacamata dan alat bantu dengar (jika diperlukan)              
Risiko Sedang (skor 6-16)              
Lakukan semua pedoman pencegahan sebelumnya              
Pasang gelang tanda risiko jatuh              
Awasi atau minta keluarga mendampingi saat pasien mobilisasi              
Pantau nutrisi dan hidrasi pasien              
Risiko Tinggi (skor 17-30)              
Lakukan semua pedoman pencegahan sebelumnya              
Minta keluarga mendampingi dan mengawasi pasien dikamar mandi              
Observasi ketat, terutama jika pasien mengalami penurunan kesadaran              
Pasang tanda segitiga risiko jatuh pada bed atau pintu kamar              
PARAF DAN NAMA PERAWAT
             

RSDS/09.H/IRNA