KARTU PENDAFTARAN SSCN 2019

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kab. Cilacap

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 12000095021911033
No. Identitas KTP : 3301191205900002

KTP IJAZAH
Nama : BANU MUSYAFA BANU MUSYAFA

Tempat / Tanggal Lahir : SIDAMUKTI / 12-05-1990 CILACAP / 12-05-1990

Jenis Kelamin : Pria

Institusi Pendidikan : SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM MIFTAHUL HUDA AL AZHAR (STAIMA)
BANJAR
Akreditasi :B Program Studi: B

Kualifikasi Pendidikan : S-1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

No. Ijazah / Tahun Lulus : 862082018000639 / 2018
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA - GURU AGAMA ISLAM (SD NEGERI UJUNGGAGAK 01 KAMPUNG LAUT
) [ ]

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 20-11-2019 / 08:12:16

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

1 Scan Asli Ijazah Pendidikan (sesuai formasi jabatan yang dilamar); [ ]

a) Pelamar jabatan profesi (Dokter, Dokter Gigi, Apoteker dan Ners) melampirkan ijazah S-1 dan Profesi

b) Bagi pelamar formasi Peneliti melampirkan ijazah S-1 dan S-2;

c) Bagi pelamar dengan kualifikasi pendidikan S-1 lanjutan dari Diploma wajib mengupload ijazah
Diploma dan S-1.

Bagi Formasi Tenaga Kesehatan

Asli STR yang masih berlaku sesuai dengan ketentuan (STR dalam proses tidak diperbolehkan).

Bagi Formasi Tenaga Pendidikan

Asli sertifikat pendidik sesuai dengan jabatan guru yang dilamar (linier)
Pemerintah Kab. Cilacap

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 12000095021911033
No. Identitas KTP : 3301191205900002

KTP IJAZAH
Nama : BANU MUSYAFA BANU MUSYAFA

Tempat / Tanggal Lahir : SIDAMUKTI / 12-05-1990 CILACAP / 12-05-1990

Jenis Kelamin : Pria

Institusi Pendidikan : SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM MIFTAHUL HUDA AL AZHAR (STAIMA)
BANJAR
Akreditasi :B Program Studi: B

Kualifikasi Pendidikan : S-1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

No. Ijazah / Tahun Lulus : 862082018000639 / 2018
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA - GURU AGAMA ISLAM (SD NEGERI UJUNGGAGAK 01 KAMPUNG LAUT
) [ ]

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 20-11-2019 / 08:12:16

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Dokumen digabung menjadi satu menggunakan format pdf

Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (e-KTP) yang masih berlaku dan/atau asli Surat Keterangan perekaman e-KTP dari Dinas
2 [ ]
Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten/Kota (format jpeg/jpg)
Scan Asli Transkrip Nilai Akademik/ Asli Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional/ Nilai Rata-Rata Ijazah
3 [ ]
a) Bagi pelamar formasi jabatan profesi (Dokter, Dokter Gigi, Apoteker dan Perawat Ners wajib mengupload transkrip S-1
dan profesi;
b) Bagi pelamar formasi Peneliti melampirkan transkrip S-1 dan S-2;
c) Bagi pelamar dengan kualifikasi pendidikan S-1 lanjutan dari Diploma wajib mengupload transkrip Diploma dan S-1.
Dokumen digabung menjadi satu menggunakan format pdf

4 Scan Pas foto terbaru dengan rasio 3:4 warna berlatar belakang merah berformat jpeg/jpg [ ]
Scan dokumen Pendukung Lainnya sesuai ketentuan yang tertera di pengumuman : Bagi Semua Formasi
5 [ ]
1) Bukti Akreditasi PT dan Prodi Saat kelulusan
2) Surat Pernyataan Komitmen Pelamar

b) Bagi Formasi Tenaga Kesehatan

Asli Surat Keterangan Tidak Buta Warna dari Dokter Pemerintah
c) Bagi Formasi Tenaga Teknis
Pemerintah Kab. Cilacap

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 12000095021911033
No. Identitas KTP : 3301191205900002

KTP IJAZAH
Nama : BANU MUSYAFA BANU MUSYAFA

Tempat / Tanggal Lahir : SIDAMUKTI / 12-05-1990 CILACAP / 12-05-1990

Jenis Kelamin : Pria

Institusi Pendidikan : SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM MIFTAHUL HUDA AL AZHAR (STAIMA)
BANJAR
Akreditasi :B Program Studi: B

Kualifikasi Pendidikan : S-1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

No. Ijazah / Tahun Lulus : 862082018000639 / 2018
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA - GURU AGAMA ISLAM (SD NEGERI UJUNGGAGAK 01 KAMPUNG LAUT
) [ ]

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 20-11-2019 / 08:12:16

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

1) Formasi Jabatan Penilik Jalan

a. Surat Keterangan Dokter pemerintah yang menyatakan tinggi badan;
b. Surat pengalaman kerja minimal 1 (satu) tahun di bidang pengawasan atau pemeliharaan jalan
2) Formasi Jabatan Operator Alat Berat
a. Surat Keterangan Dokter pemerintah yang menyatakan tinggi badan;
b. Surat pengalaman kerja minimal 1 (satu) tahun sebagai operator alat berat;
c. Surat Ijin Operasi (SIO).
Dokumen digabung menjadi satu menggunakan format pdf

6 Scan surat lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam, ditujukan kepada Bupati Cilacap, [ ]
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Berkas, Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCN 2019

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kab. Cilacap

Nomor Registrasi 12000095021911033

Nama BANU MUSYAFA
Jabatan AHLI PERTAMA - GURU AGAMA ISLAM (SD NEGERI UJUNGGAGAK 01 KAMPUNG LAUT
) [ ]