NIM : …………………………………………………………… Program Studi : …………………………………………………………… Semester / Th. Akademik : ……….. / ……………………………………………….. Alamat di Banyuwangi : …………………………………………………………… Telepon : …………………………………………………………… Alamat Asal : …………………………………………………………… Telepon : …………………………………………………………… Dosen Pembimbing : …………………………………………………………… Lokasi KP yang direncanakan dan waktu pelaksanaannya :