Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN

PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Kode Dokumen : FR–PRS-015


Revisi :1

PENDAFTARAN PESERTA KERJA PRAKTIK (KP)

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………


NIM : ……………………………………………………………
Program Studi : ……………………………………………………………
Semester / Th. Akademik : ……….. / ………………………………………………..
Alamat di Banyuwangi : ……………………………………………………………
Telepon : ……………………………………………………………
Alamat Asal : ……………………………………………………………
Telepon : ……………………………………………………………
Dosen Pembimbing : ……………………………………………………………
Lokasi KP yang direncanakan dan waktu pelaksanaannya :

NO LOKASI WAKTU

Catatan khusus :
Banyuwangi, ……………………………
Paraf Koordinator KP ____________
Peserta KP,

NIM :

Anda mungkin juga menyukai