NAMA :
NIM :
TEMPAT/TANGGAL
:
LAHIR
PROGRAM STUDI :
ANGKATAN :
TAHUN MASUK :
ALAMAT ASAL :
ALAMAT SEKARANG :
NAMA AYAH :
NAMA IBU :
NO HP :
:
AGAMA
WAJIB MELAMPIRKAN :
1. Fotocopy ijasah terakhir, Akta Kelahiran dan KTP (masing – masing 1 lembar)
2. Formulir ini wajib disertai dengan :
- FOTO 4x6 1 buah di tempel di form (dan wajib menyertakan dengan softcopy),
- FOTO 3x4 hitam putih 2 buah
Untuk formulir dan foto 4x6 berwarna, selain hardcopy, diwajibkan menyerahkan dalam
bentuk softcopy. Formulir dikumpulkan secara kolektif melalui ketua kelas masing-
masing