PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELOPAMPANG
Desa Gambasan Kec. Selopampang Kab. Temanggung Kode Pos 56262
Telepon (0293) 4902543 Surat elektronik: pkm.selopampang@yahoo.com

SURAT PERINTAH

Nomor : 800/2631/XII/2020

Yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama : drg. Elvi Indah Royani

NIP : 19721128 200312 2 004

Pangkat/Gol. : Pembina / IV a

Jabatan : Kepala Puskesmas Selaku Pimpinan BLUD Puskesmas Selopampang

MEMERINTAHKAN

No Nama Petugas Alamat Jabatan

1 Nina Desa Plumbon Kader

Untuk melaksanakan kegiatan : Kunjungan Rumah Dalam Rangka Sweeping D/S

Tempat tujuan : Pos Plumbon 2 Desa Plumbon

Lamanya perjalanan : 1 ( Satu ) hari

Tanggal perjalanan : 02 Desember 2020

Pembiayaan perjalanan dibebankan pada: Dana Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Tahun 2020

Demikian surat perintah ini di berikan untuk dilaksanakan dengan sebaik – baiknya

Dikeluarkan di : Selopampang
Pada tanggal : 02 Desember 2020

Kepala Puskesmas Selopampang

Selaku Pimpinan BLUD Puskesmas Selopampang
Kabupaten Temanggung
 drg. Elvi Indah Royani
Pembina
NIP: 19721128 200312 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELOPAMPANG
Desa Gambasan, Kecamatan Selopampang, Kabupaten Temanggung
Kode Pos 56262 Telepon 0293 - 4902543 email : pkm.selopampang@yahoo.com
Surat Elektronik : pkm.selopampang@yahoo.com

Lembar ke :

Kode No : 094

Nomor : 4227

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Selopampang

2 Nama Pegawai yang diperintah : Nina

3 a. Jabatan : Kader

b. Alamat : Desa Plumbon

4 Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan Rumah Dalam Rangka Sweeping D/S

5 Kendaraan yang digunakan : Kendaraan Umum/ Dinas

6 a. Tempat berangkat : a. Desa Plumbon

b Tempat Tujuan : b. Pos Plumbon 2 Desa Plumbon

7 a. Lamanya perjalanan dinas : a. 1 ( Satu ) hari

b. Tanggal berangkat : b. 02 Desember 2020

c. Tanggal harus kembali : c. 02 Desember 2020

8 Pembebasan anggaran : : Dana Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Tahun 2020

a. Instansi Proyek : Puskesmas Selopampang

b. Pasal Anggaran : 102.1020110.04.013.52.5.2.2.15.01

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Selopampang
Pada tanggal : 02 Desember 2020

Kepala Puskesmas Selopampang

Selaku Pimpinan BLUD Puskesmas Selopampang
Kabupaten Temanggung
 drg. Elvi Indah Royani
Pembina
NIP: 19721128 200312 2 004
 I. SPPD No : 094/4227
Berangkat dari : Desa Plumbon
Pada tanggal : 02 Desember 2020
Ke : Pos Plumbon 2 Desa Plumbon

PPTK BOK Puskesmas Selopampang

Dwi Noviyanti
NIP. 19841118 200903 2 014

II Tiba di : Pos Plumbon 2 Desa Plumbon Berangkat dari : Pos Plumbon 2 Desa Plumbon
Pada tanggal : 02 Desember 2020 Ke : Desa Plumbon
Kepala Desa : Desa Plumbon Pada tanggal : 02 Desember 2020
Kepala Desa : Desa Plumbon

…………………………………………… ……………………………………………..
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Desa : Pada tanggal :
Kepala Desa :

IV Tiba di : #REF! Berangkat dari : #REF!

Pada tanggal : #REF! Ke : 0
Kepala Desa : #REF! Pada tanggal : #REF!
Kepala Desa : #REF!

V Tiba di : #REF! Berangkat dari : #REF!

Pada tanggal : #REF! Ke : 0
Kepala Desa : #REF! Pada tanggal : #REF!
Kepala Desa : #REF!

Kembali di : Desa Plumbon

Pada tanggal : 02 Desember 2020
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Selopampang

Selaku Pimpinan BLUD Puskesmas Selopampang
Kabupaten Temanggung
 drg. Elvi Indah Royani
Pembina
NIP: 19721128 200312 2 004
VI CATATAN LAIN
VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
peraturan- peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaanya.
 PERINCIAN DAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS
BULAN DESEMBER 2020

JML UANG
NO NAMA JABATAN ESELON TRANSPORT MAKAN JUMLAH TANDA TANGAN KETERANGAN
HARI HARIAN
Biaya Perjalanan Dinas
Kunjungan Rumah Dalam Rangka
1 Nina Kader 1 25,000 25,000 1. Sweeping D/S
Pos Plumbon 2 Desa Plumbon
1. Sesuai surat Perintah
Nomor : 800/2631/XII/2020
2. Sesuai SPPD nomor : 094/4227
3 #REF! #REF! #REF! 40,000 #REF! 3

4 #REF! #REF! #REF! 40,000 #REF! 4

TOTAL 25,000

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Perincian biaya perjalanan dinas tersebut telah diperiksa dan terdapat betul sesuai tarif satuan biaya berdasarkan
Peraturan Bupati Temanggung Nomor : 70 Tahun 2019 tentang standar harga satuan tahun anggaran 2020, Tanggal 03 Oktober 2019

Ditetapkan uang sejumlah Rp : 25,000

Sisa / Kurang Rp : 0
Yang diterima Rp : 25,000

Setuju dibayar
PPTK Bendahara Pengeluaran
BOK Puskesmas Selopampang BLUD Puskesmas Selopampang

Dwi Noviyanti Rosita Kurniawati

NIP. 19841118 200903 2 014 NIP. 19920324 201903 2 010
 No :
Tgl :

TANDA BUKTI PENGELUARAN UANG

Dinas / Instansi : PUSKESMAS SELOPAMPANG

Tahun Anggaran : 2020
Kode Rekening : 102.1020110.04.013.52.5.2.2.15.01
Uraian Kode Rekening : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Terima dari Bendahara Pengeluaran Puskesmas Selopampang
: Kecamatan Selopampang Kabupaten Temanggung
Uang sebesar : Rp 25,000
Terbilang : Dua Puluh Lima Ribu Rupiah
Untuk keperluan : Membayar biaya perjalanan dinas dalam daerah kader ke Pos Plumbon 2 Desa Plumbon
Kunjungan Rumah Dalam Rangka Sweeping D/S pada tangga02 Desember 2020
Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Tahun 2020
Surat Tugas dan SPPD terlampir.

No. No. Tgl. Tgl.

Tgl. Tgl.
Setuju dibayar
PPTK Dibayar oleh : Barang telah diterima Yang menerima uang
Bantuan Operasional Kesehatan Bendahara Pengeluaran BLUD Pemegang Barang
Puskesmas Selopampang Desa Plumbon

Dwi Noviyanti Rosita Kurniawati KUSTYANINGSIH Nina

NIP. 19841118 200903 2 014 NIP. 19920324 201903 2 010 NIP. 19680917 199103 2 006

Paraf pencatat pembukuan :