RM 1.

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023
 

PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP

Kartu Identitas yang digunakan / ID Card Isilah sesuai KTP/ID lainnya,
Rumah Sakit
e KTP / Resident ID Card tidak bertanggung jawab atas
masalah yang
timbul karena
SIM / Driving License ketidaklengkapan dan
ketidaktepatan pengisian identitas
pasien
Paspor / Passport

Nama Lengkap Pasien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Full Name Patient
Tempat Lahir ................................. Tanggal Lahir ...............
Place of Birth Date of Birth
Status Menikah/Married Belum Menikah/Single Cerai/Divorced
Status
Agama Islam Kristen Katholik Hindu Budha Lainnya
Religion
Kebangsaan ................................................................
Nationality
Alamat Lengkap ................................................................
Address
Kelurahan/Kecamatan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Distric
Kabupaten/Kota ................................................................
City
Nama Asuransi ................................................................
Insurance Name

Diisi bila alamat tempat tinggal sekarang berbeda dengan yang tercantum di KTP/ID Card Pasien
Alamat Sekarang ...................................................
Current Residental Address
Nomor Telepon
Rumah . . . . . . . . . . . . . . . . . HP ....................
Kantor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Orang yang dapat di hubungi dalam keadaan darurat
Nama ...................................................
Name
Hubungan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nomor Telepon . . . . . . . . . . . . . . . . .
Relation
Alamat Lengkap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Residential adderess
Asal Masuk IGD Kiriman Dokter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Entering Unit PPK1 Poli Umum Poli Spesialis Puskesmas
Rujukan Rumah Sakit
 
Verifikator   
  
(Nama Jelas & Paraf Petugas Pendaftaran) (Nama Jelas & Paraf Pendaftar)
(Full name & Signature Of Regristation officer) (Full name & Signature Of Regristation)
 
 RM 1.1

.......

 
  

(Nama Jelas & Paraf Pendaftar)

n) (Full name & Signature Of Regristation)
 
 RM 1.1

Pendaftar)
f Regristation)