PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP

Kartu Identitas yang digunakan / ID Card Isilah sesuai KTP/ID lainnya,

Rumah Sakit tidak bertanggung
e KTP / Resident ID Card jawab atas masalah yang timbul
SIM / Driving License karena ketidaklengkapan dan
ketidaktepatan pengisian identitas
Paspor / Passport pasien

Nama Lengkap Pasien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Full Name Patient
Tempat Lahir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tanggal Lahir . . . . . . . . . . . . . .
Place of Birth Date of brith
Status Menikah/Married Belum Menikah/Single Cerai/Divorced
Status
Agama Islam Kristen Katholik Hindu Budha Lainnya
Religion
Kebangsaan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nationality
Alamat Lengkap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Address
Kelurahan/Kecamatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Distric
Kabupaten/Kota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
City
Nama Asuransi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Insurance Name
Diisi bila alamat tempat tinggal sekarang berbeda dengan yang tercantum di KTP/ID Card Pasie
Alamat Sekarang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Current Residental Address
Nomor Telepon
Rumah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kantor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Orang yang dapat di hubungi dalam keadaan darurat
Nama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Name
Hubungan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nomor Telepon . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat Lengkap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Asal Masuk IGD Kiriman Dokter

Entering Unit PPK1 Poli Umum Poli Spesialis Puskesmas Rujukan
Verifikator

(Nama Jelas & Paraf Petugas Pendaftaran) (Nama Jelas & Paraf Pendaftar)
 RS. BAGAS GIRI RAMADHANANG

JL. KEMANA AJA YANG PERNTING BERDUA NO.1 ANTARTIKA

0812345678