LAMPIRAN 2.

Tempat pemantauan (Rumah/KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Rumah, RS Giri Emas

No.Lab. :

Kab/Kota : Buleleng
Nama
:
Kasus

ID Petugas :

Alamat Tanggal dan hasil pemantauan *)

Tgl kontak
Hubungan terakhir
NO Nama JK Umur No. Telfon
dengan kasus (diisi untuk
kontak erat)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Rekan Kerja
Jl. Pulau Buton, Gg. Ceroring
1 Komang Nila Yanti P 25 087762881880 Pasien 7/23/2020 P
Desa Banyuning
Widiawati

Rekan Kerja
2 Gede Ardana L 32 081936665160 BD.Pumahan Desa Alasangker Pasien 7/24/2020 BP
Widiawati

Rekan Kerja
Jln. Srikandi Gg.Asem 27 Desa
3 Putu Kusbari Supriadi L 36 085936164545 Pasien 7/18/2020 x
Baktiseraga, Singaraja
Widiawati
Rekan Kerja
BD . Lebah siung, Panji Anom,
4 I Komang Budayasa L 32 087762152605 Pasien 7/22/2020 x
Sukasada
Widiawati
Rekan Kerja
5 SINTA P 082237992099 Belum ada respon angkat telp Pasien
Widiawati
*) Isikan : Tgl dan hasill pemantauan
X = sehat ; D = demam ; B = Batuk ; S =Sesak napas ; L = Gejala lain, sebutkan ; A = Aman (selesai dipantau) ; R = Rujuk RS ; P = pilek ; BP = Batuk Pile

Keterangan: Form ini diisi oleh Petugas Kesehatan di tempat pemantauan dan dikirimkan kepada Dinas Kesehatan
setempat serta ditembuskan ke PHEOC.
RUMAH

RSU GIRI EMAS

RSUD KAB BULELENG

Ket Swab Pasien : Pasien mengalami

gangguan penciuman dan perasa sejak
semingguan , hari rabu tgl 22/7/2020
pasien periksa ke dr.Suryani dan di rujuk
ke RSUD untuk Rapid hasil Negatif namun
dirujuk swab hari kamis tgl 23/7/20 dan
hasil keluar tgl 24/7/20 yaitu pos (+)
 Alamat Perumahan Graha
Karantin Menjangan blok G4
Ni Luh Putu Widiawati ( P/ 39) d/a. BD.Babakan , Panji , Sukasada ( HP. a: Banyuning
081936053574)

Wiwin Dia Hastuti + Pusk.Sukasada I( Yogi) (pintu warna orange)

Jenis Hasil Pemeriksaan Penunjang

spesimen (jika berubah status)
& tgl Ket (diisi tempat
Pengambil rujukan / tindakan
an (jika kasus, dll)
berubah
Lab
status) Rapid I Rapid II Swab I Swab II (darah, Ro’
sputum)

swab I di RSGE
27/07/2020
lanjut karantina sd
(Hasil ?)
tgl 6 Agustus 2020

swab I dan II di
27/07/2020 RSGE lanjut
26/07/2020
(Hasil?) karantina sd tgl 6
(Hasil ?)
Agustus 2020

karantina sd tgl 1
Agustus 2020

karantina sd tgl 5
Agustus 2020

pantau) ; R = Rujuk RS ; P = pilek ; BP = Batuk Pilek ; ST = Sakit Tenggorokan