Nomor :

Terbit ke :
DAFTAR
No.Revisi :
Dinkes.Kab. TILIK
Tgl.Diberlakukan :
… Halaman :1

Ditetapkan Kepala UPTD ttd drg. I Gusti Ayu Rai Ratih, M.M
Puskesmas Pondok Aren NIP. 19651024 1993 02 2003

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU

1. Apakah Kerangka Acuan Kegiatan masing-

masing program sudah disiapkan?

2. Apakah waktu dan tempat untuk melakukan

kegiatan pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja sudah ditetapkan?

3. Apakah pengecekan terhadap kelengkapan

dokumen dan bukti-bukti dari monitoring dan
penilaian kinerja, analisis kinerja, penyusunan
rencana perbaikan, dan evaluasi terhadap
kegiatan perbaikan sudah dilakukan?

4. Apakah laporan kegiatan pendokumentasian

kegiatan perbaikan kinerja sudah dibuat?

5. Apakah rencana kegiatan program (RKP)

dengan kegiatan sudah disusun?

6. Apakah hasil RKP sudah diserahkan kepada

Kepala Puskesmas sebagai bentuk
pertanggungjawaban kegiatan?

7. Apakah laporan sudah diarsipkan di masing-

masing unit?