1 YANG DINILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang : BACK
d. Jabatan : TO
MENU
e. Unit Kerja : UTAMA
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN
5 Perawatan luka G G 1 G 1 G 2
Melakukan dokumentasi proses perawatan pd tahap pengkajian
6
keperawatan
U 1 U U 1 U A 2
Melakukan dokumentasi proses perawatan pd tahap pengkajian
7 1 1 D 2
tindakan keperawatan
8 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 H 2
5 Perawatan luka G G 1 G R N 1 G G 2
Melakukan dokumentasi proses perawatan pd tahap pengkajian
6
keperawatan
U 1 U U D 1 U U 2
Melakukan dokumentasi proses perawatan pd tahap pengkajian
7
tindakan keperawatan
1 E I 1 2
5 Perawatan luka G G 1 G 1 G 2
Melakukan dokumentasi proses perawatan pd tahap pengkajian
6
keperawatan
U 1 U U 1 U 2
Melakukan dokumentasi proses perawatan pd tahap pengkajian
7
tindakan keperawatan
1 1 2
5 Perawatan luka G G 1 G 1 G I 2
Melakukan dokumentasi proses perawatan pd tahap pengkajian
6 U 1 U U 1 U D 2
keperawatan
Melakukan dokumentasi proses perawatan pd tahap pengkajian
7
tindakan keperawatan
1 1 2
5 Perawatan luka G 1 G G 1 L G 2
Melakukan dokumentasi proses perawatan pd tahap pengkajian
6
keperawatan
U 1 U U 1 U 2
Melakukan dokumentasi proses perawatan pd tahap pengkajian
7
tindakan keperawatan
1 1 2
Rinawati, SKM
Nip.19780815 200501 2 016
tahunan I
-8 35 17
-5 9 4
-25 12 5
-5 12 5
-3 15 7
-9 15 7
-11 3 1
-9 35 17
-3 35 17
-4 35 17
0 2 1
-1 1
KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 94/KEP/M.PAN/11/2001
TANGGAL : 07 Nopember 2001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN, PENGABDIAN MASYARAKAT
DAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
PERIODE JULI S/D DESEMBER 2020
Menyatakan bahwa :
Nama : Syarifah Yartinah Alkaf, AMK
NIP : 19840102 200903 2 010
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I / Gol. III.b
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : Puskesmas Angsau
Jumlah Keterangan
Jumlah Vol
No Uraian kegiatan Pelayanan Keperawatan Tanggal Satuan Hasil Angka
Kegiatan Bukti Fisik
Kredit
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar ada keluarga Jul-Des 2020 0.12 11 1.32 laporan
12 Menjadi anggota aktif Organisasi Profesi (PPNI) sda 0.75 1 0.75 tahun
Rinawati, SKM
Nip. 19780815 200501 2 016
Marliyah, S.SiT
Nip.19701205 199103 2 005
Rinawati, SKM
Nip.19780815 200501 2 016
gsau
LAMPIRAN III
PERATURAN MENTRI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 25 TAHUN 2014
TENTANG : JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
DAN ANGKA KREDITNYA
I PENDIDIKAN
A Mengikuti Pendidikan Sekolah & Memperoleh Gelar/ Ijazah
1 Strata 1 ( S-1 ) Keperawatan
2 Sarjana Muda / Akademik D III 0 0 0
3 Diploma II
Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidang Kesehatan dan
B
Memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
C Pendidikan dan Pelatihan Pra Jabatan
1 Pendidikan dan Pelatihan Pra Jabatan Tingkat II
JUMLAH 0 0 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan lanjutan pada
a Individu
b Keluarga 0.72 1.32 1.32
c Kelompok 1.68 2.24 2.24
2 Implementasi upaya promotif pada
a Melakukan upaya promotif pada:
1 Individu
a Mengajarkan perilaku hidup bersih
b Membuat media untuk peningkatan PHBS
c Mengindentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
2 Kelompok
a Melaksanakan pendidikan kesehatan
Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat
b
pemerhati masalah kesehatan
b Melakukan upaya preventif pada
1 Individu
a Melaksanakan imunisasi pada individu 3.07 2.83 2.833
b Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
c Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung baik pada pasien
d untuk mencegah resiko cidera
2 Kelompok
a Memfasilitasi penggunaan pelindung diri pada kelompok
c Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan
dasarkebutuhan
manusia
1 oksigen
Oksigenasi
a sederhana
hidup
b dasar
c Oksigenasi komplek
2 Pemenuhan kebutuhan nutrisi
a Melakukan pengukuran antropometri
b Memberikan nutrisi enteral
c Memberikan nutrisi parenteral
d Manajemen mual muntah
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 Pemenuhan kebutuhan eliminasi
a Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit
c Melakukan bladder training
4 Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman
a Melakukan mobilisasi posisi pasien
b Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi
c Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan
Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, untuk meminimalisasi
d gangguan neurologis
e Mempertahankan posisi anatomis pasien
f Melakukan
Pemenuhan fiksasiistirahat
kebutuhan fisik dan tidur
5
a Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
b Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
6
a Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pada pasien
Instasi : RSUD H. Boejasin Pelaihari Masa Penilaian Juli s/d Desember 2019
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Ita Purnamasari, AMK
2 Nip : 19880717 201001 2 011
3 Nomor Seri Kartu Pegawai : P.540763
4 Tempat Tanggal Lahir : Marabahan, 17 Juli 1988
5 Jenis kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya : D.III Keperawatan
7 Pangkat dan Gol.Ruang /TMT : Penata Muda Tk.I / Gol. III.b / TMT : 01 Oktober 2019
8 Jabatan Perawat : Perawat Mahir
9 Masa Kerja a. Lama : 07 Tahun 09 Bulan
b. Baru : 08 Tahun 03 Bulan
10 Unit Kerja : RSUD H. Boejasin Pelaihari