LEMBAR DATA KLIEN LEVEL 2 RELAKSASI

IDENTITAS KLIEN

Nama :......................................................... Umur :.............................

Alamat :......................................................... Jenis Kelamin :.............................

Pekerjaan :......................................................... Hari/Tanggal :.............................

I. KONDISI UMUM KLIEN

1. Kesadaran dan Semangat :.................................................................
2. Kelainan Bentuk Kaki : ................................................................
3. Kelainan Punggung/Telapak Kaki : ................................................................
II. WAWANCARA
1. Keluhan Klien :.........................................................................................
2. Lama Keluhan : ........................................................................................
3. Kontra Indikasi Piat : ........................................................................................

Hasil Pemeriksaan/ Kesimpulan :

....................................................................................................................................
III. RENCANA TERAPI
1. Alat dan Bahan untuk memijat :
Cream dan minyak massage bisa dicampur
2. Pemijatan
a. Pijat Pemanasan : mengusap,meremas,menekan,menggetar,dijelaskan
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
 b. Titik/area yang dipijat :

Nama Titik Nomor Titik

Titik Pembuka 1,3,4,5,53,55,
Titik Wajib Pembuangan Cair
Titik Wajib Pembuangan Padat
Titik Wajib Syaraf & Metabolisme
Titik Wajib Pencernaan
Titik Wajib Penenang
Titik Wajib Suplemen
Titik Penutup

3. Saran : banyak makan vitamin sayuran rutin olahraga, tambah edukasi lain untuk
daya tahan tubuh

Nama Terapis :
NIM :

Tanda Tangan

( )
 LEMBAR DATA KLIEN LEVEL 3

IDENTITAS KLIEN

Nama :......................................................... Umur :.............................

Alamat :......................................................... Jenis Kelamin :.............................

Pekerjaan :......................................................... Hari/Tanggal :.............................

I. KONDISI UMUM KLIEN

1. Kesadaran dan Semangat :.................................................................
2. Warna dan Kesegaran Wajah : semangat(merah/kemerahan), lemas
letih(pucat)
3. Fisik
 Bentuk Tubuh :proposional/obesitas/kelainan kecatatan disalah
satu
 Gerak Gerik/Pergerakan : normal/lincah/lesu/tidak bersemangat
 Kelainan Bentuk Kaki : ............................................................................
 Kelainan Punggung/Telapak Kaki : .....................................................................
II. WAWANCARA
 Keluhan Klien :nyeri lutut/…
 Lama Keluhan : ........................................................................................
 Penyebab Keluhan :obesitas/usia/
 Bagian Tubuh Keluhan :palpasi , teken dititik ,
 Riwayat Penyakit yg Berhubungan dg Pergerakan : jatuh/tidakada
 Kontra Indikasi Piat : tidak ada kontraindikasi/ada

III. PEMERIKSAAN PERABAAN

 Kelainan di Daerah Keluhan :adanya nyeri ketika diraba
 Kelainan Di Titik/Area Refleksi :titik 35
IV. HASIL PEMERIKSAAN/ KESIMPULAN :
Nyeri lutut kanan disebabkan jatuh
V. RENCANA TERAPI
1. Alat dan Bahan untuk memijat :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
2. Pemijatan
a. Pijat
Pemanasan : .........................................................................................................
..............................................................................................................................
.....................
b. Titik/area yang dipijat :

Nama Titik Nomor Titik

Titik Pembuka
Titik Wajib Pembuangan Cair
Titik Wajib Pembuangan Padat
Titik Wajib Syaraf & Metabolisme
Titik Wajib Pencernaan
Titik Wajib Penenang
Titik Wajib Suplemen
Titik Penutup

Nomor Nama Titik Terapi Fungsi / Indikasi Titik Manipulasi

Titik Titik
3. Jadwal Terapi :.2 mingu 1x
4. Saran/Rujukan : jangan terlalu sering mengginakan tannga, penguatan
otot.dsbg

Nama Terapis :
NIM :

Tanda Tangan

( )
 LEMBAR DATA KLIEN LEVEL 4

IDENTITAS KLIEN

Nama :......................................................... Umur :.............................

Alamat :......................................................... Jenis Kelamin :.............................

Pekerjaan :......................................................... Hari/Tanggal :.............................

I. PEMERIKSAAN BERDASARKAN PENGAMATAN

4. Kesadaran dan Semangat :pucat(lesu)
5. Warna dan Kesegaran Wajah : merah(segar)
6. Fisik
 Bentuk Tubuh :.............................................................................
 Gerak Gerik/Pergerakan : tidak ada kelainan/ada
 Kelainan Panca Indra :.............................................................................
 Kelainan Rambut/Kulit :tidak ada kelainan/uban(kalo masih muda)brt
kelainan
 Kelainan Pada Lidah : pasien suruh menjulurkan lidah – tipis
kemerahan/tipis putih/tebal kemerahhan
 Kelainan Bentuk Kaki : ............................................................................
 Kelainan Punggung/Telapak Kaki : .....................................................................
II. PEMERIKSAAN BERDASARKAN PENDENGARAN
Tidak batuk/tidak ada kelainan
III. PEMERIKSAAN BERDASARKAN PENCIUMAN
Tidak berbau
IV. WAWANCARA/ANAMNESA
 Keluhan Klien :.sesak nafas (berhubungan dengan organ/saraf)
 Lama Keluhan : ........................................................................................
 Penyebab Keluhan :.........................................................................................
 Bagian Tubuh Keluhan :dada(paru2)
 Organ yg Terkait :paru2
 Perilaku & Kebiasaan :.merokok/kendaraan malam/kebiasaan pemicu
 Riwayat Penyakit Terkait : riwayat dahulu
 Kontra Indikasi Piat : ada/tidak
V. PEMERIKSAAN PERABAAN
 Kelainan di Daerah Keluhan :daerah dada/punggung
 Kelainan Di Titik/Area Refleksi :tiitik 33
 Nadi : mengambang kuat/dalam lemah/mengambang lemah/dalam kuat
VI. DIAGNOSA/ KESIMPULAN : sesak nafas pada area dada disebabkan alergi
pada zona longitudinal 2,3,4 transversal 2
VII. RENCANA TERAPI
1. Alat dan Bahan untuk memijat :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
2. Pemijatan
c. Pijat
Pemanasan : .........................................................................................................
..............................................................................................................................
.....................
d. Titik/area yang dipijat :

Nama Titik Nomor Titik

Titik Pembuka
Titik Wajib Pembuangan Cair
Titik Wajib Pembuangan Padat
Titik Wajib Syaraf &
Metabolisme
Titik Wajib Pencernaan
Titik Wajib Penenang
Titik Wajib Suplemen
Titik Penutup
 Nomor Titik Nama Titik Terapi Fungsi / Indikasi Titik Manipulasi
Terapi Titik

3. Jadwal Terapi :.....................................................................................................

4. Saran/Rujukan : disesuaikan dengan keluhan
5.

Nama Terapis :
NIM :

Tanda Tangan

( )