LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 08 / SE / 1 9 8 3
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Pariaman ,Tanggal ……………………..

Kepada.
Yth.

di

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Alrinal Oktafiandi, A.Md. kep
b. NIP / Nomor Identitas : 19951005 201903 1 001
c. Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur/ II c
d. Jabatan / Pekerjaan : Staf / Perawat Terampil
e. Satuan Organisasi : RSUD dr Sadikin Kota Pariaman
f. Instans i : Pemerintah Daerah Kota Pariaman
g. Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 5 Oktober 1995
h. Agama Kepercayaan Terhadap
Tuhan Yang Maha Esa : Islam
i. Alamat : Pasir Ampalu Desa Ampalu Kecamatan
Pariaman Utara Kota Pariaman
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada tanggal 15 November 2019
b. di Kecamatan Tanjung Mutiara Kabupaten Agam
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita / pria sebagai tersebut dibawah ini :
a. Nama : Lyliani Nurhasna, A.Md. Keb
b. NIP / Nomor Identitas / NRP : 199409192019032004
c. Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur/ II c
d. Jabatan / Pekerjaan : Staf / Bidan Terampil
e. Satuan Organisasi : RSUD dr Sadikin Kota Pariaman
f. Tempat Tanggal Lahir : Pemerintah Daerah Kota Pariaman
g. Agama Kepercayaan Terhadap
Tuhan Yang Maha Esa : Islam
h. Alamat : Pasir Ampalu Desa Ampalu Kecamatan Pariaman
Utara Kota Pariaman
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan sah surat nikah / akte perkawinan dalam rangkap 2 (dua)
b. Pas Foto Berwarna Istri / Suami saya ukuran 2x3cm sebanyak 4 (empat) lembar.
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam data keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian Karis / Karsu bagi Istri / Suami saya.
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Alrinal Oktafiandi, A.Md. Kep

NIP. 19951005 201903 1 001