Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2

Fakultas Keperawatan UNAND

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN ILEUS OBSTRUKTIF

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Pengertian
Obstruksi usus adalah gangguan pada aliran normal isi usus sepanjang traktus
intestinal (Nettina, 2001). Obstruksi terjadi ketika ada gangguan yang menyebabkan
terhambatnya aliran isi usus ke depan tetapi peristaltiknya normal (Reeves, 2001).
Obstruksi usus merupakan suatu blok saluran usus yang menghambat pasase cairan,
flatus dan makanan dapat secara mekanis atau fungsional. (Tucker, 1998)
Dari definisi diatas dapat disimpulkan bahwa obstruksi usus adalah sumbatan
total atau parsial yang menghalangi aliran normal melalui saluran pencernaan.
2. Etiologi
Adapun penyebab dari obstruksi usus dibagi menjadi dua bagian menurut jenis
obstruksi usus, yaitu:
1) Mekanis
Faktor mekanis yaitu terjadi obstruksi intramunal atau obstruksi munal dari
tekanan pada usus, diantaranya :
a. Intususepsi
b. Tumor dan neoplasma
c. Stenosis
d. Striktur
e. Perlekatan (adhesi)
f. Hernia
g. Abses
2) Fungsional
Yaitu akibat muskulator usus tidak mampu mendorong isi sepanjang usus.
(Brunner and Suddarth, 2002)
3. Tanda dan Gejala
Terdapat 4 tanda kardinal gejala ileus obstruktif (Winslet, 2002) :
1) Nyeri abdomen

Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2

Fakultas Keperawatan UNAND

2) Muntah
3) Distensi
4) Kegagalan buang air besar atau gas (konstipasi).
Gejala ileus obstruktif bervariasi tergantung kepada (Winslet, 2002) :
1) Lokasi obstruksi
2) Lamanya obstruksi
3) Penyebabnya
4) Ada atau tidaknya iskemia usus
Gejala selanjutnya yang bisa muncul termasuk dehidrasi, oliguria, syok
hypovolemik, pireksia, septikemia, penurunan respirasi dan peritonitis. Terhadap
setiap penyakit yang dicurigai ileus obstruktif, semua kemungkinan hernia harus
diperiksa. (Winslet, 2002)
Nyeri abdomen biasanya agak tetap pada mulanya dan kemudian menjadi
bersifat kolik. Ia sekunder terhadap kontraksi peristaltik kuat pada dinding usus
melawan obstruksi. Frekuensi episode tergantung atas tingkat obstruksi, yang muncul
setiap 4 sampai 5 menit dalam ileus obstruktif usus halus, setiap 15 sampai 20 menit
pada ileus obstruktif usus besar. Nyeri dari ileus obstruktif usus halus demikian
biasanya terlokalisasi supraumbilikus di dalam abdomen, sedangkan yang dari ileus
obstruktif usus besar biasanya tampil dengan nyeri intaumbilikus. Dengan berlalunya
waktu, usus berdilatasi, motilitas menurun, sehingga gelombang peristaltik menjadi
jarang, sampai akhirnya berhenti. Pada saat ini nyeri mereda dan diganti oleh pegal
generalisata menetap di keseluruhan abdomen. Jika nyeri abdomen menjadi
terlokalisasi baik, parah, menetap dan tanpa remisi, maka ileus obstruksi strangulata
harus dicurigai. (Sabiston, 1995)
Muntah refleks ditemukan segera setelah mulainya ileus obstruksi yang
memuntahkan apapun makanan dan cairan yang terkandung, yang juga diikuti oleh
cairan duodenum, yang kebanyakan cairan empedu (Harrisons, 2001). Muntah
tergantung atas tingkat ileus obstruktif. Jika ileus obstruktif usus halus, maka muntah
terlihat dini dalam perjalanan dan terdiri dari cairan jernih hijau atau kuning. Usus
didekompresi dengan regurgitasi, sehingga tak terlihat distensi.
Konstipasi dapat dibedakan menjadi dua, yaitu konstipasi absolut (dimana feses
dan gas tidak bisa keluar) dan relatif (dimana hanya gas yang bisa keluar) (Winslet,
2002). Kegagalan mengerluarkan gas dan feses per rektum juga suatu gambaran khas
ileus obstruktif.

Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2

Fakultas Keperawatan UNAND

Pireksia di dalam ileus obstruktif dapat digunakan sebagai petanda (Winslet,

2002) :
1) Mulainya terjadi iskemia
2) Perforasi usus
3) Inflamasi yang berhubungan denga penyakit obsruksi
Hipotermi menandakan terjadinya syok septikemia. Nyeri tekan abdomen yang
terlokalisir menandakan iskemia yang mengancam atau sudah terjadi. Perkembangan
peritonitis menandakan infark atau perforasi. (Winslet, 2002)
4. Fatofisiologi
1. Obstruksi usus halus
Akumulasi isi usus, cairan, dan gas terjadi di daerah diatas usus yang
mengalami obstruksi. Distensi dan retensi cairan mengurangi absorpsi cairan dan
merangsang lebih banyak sekresi lambung. Dengan peningkatan distensi, tekanan
dalam lumen usus meningkat, menyebabkan penurunan tekanan kapiler vena dan
arteriola. Pada gilirannya hal ini akan menyebabkan edema, kongesti, nekrosis, dan
akhirnya ruptur atau perforasi dari dinding usus, dengan akibat peritonitis.
Muntah refluks dapat terjadi akibat distensi abdomen. Muntah mengakibatkan
kehilangan ion hidrogen dan kalium dari lambung, serta menimbulkan penurunan
klorida dan kalium dalam darah, yang akhirnya mencetuskan alkalosis metabolik.
Dehidrasi dan asidosis yang terjadi kemudian, disebabkan karena hilangnya cairan
dan natrium. Dengan kehilangan cairan akut, syok hipovolemik dapat terjadi.
2. Obstruksi usus besar
Seperti pada obstruksi usus halus, obstruksi usus besar mengakibatkan isi usus,
cairan, dan gas berada proksimal disebelah obstruksi. Obstruksi dalam kolon dapat
menimbulkan distensi hebat dan perforasi kecuali gas dan cairan dapat mengalir balik
melalui katup ileal.
Obstruksi usus besar, meskipun lengkap, biasanya tidak dramatis bila suplai
darah ke kolon tidak terganggu. Apabila suplai darah terhenti, terjadi strangulasi usus
dan nekrosis (kematian jaringan); kondisi ini mengancam hidup. Pada usus besar,
dehidrasi terjadi lebih lambat dibandingkan pada usus kecil karena kolon mampu
mengabsorpsi isi cairannya dan dapat melebar sampai ukuran yang dipertimbangkan
diatas kapasitas normalnya.

Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2

Fakultas Keperawatan UNAND

5. Manifestasi klinis
1. Obstruksi Usus Halus
a. Gejala awal biasanya nyeri abdomen sekitar umbilicus atau bagian epigastrium
yang cenderung bertambah berat sejalan dengan beratnya obstruksi dan bersifat
intermitten. Jika obstruksi terletak di bagian tengah atau letak tinggi dari usus
halus maka nyeri bersifat konstan.
b. Klien dapat mengeluarkan darah dan mucus, tetapi bukan materi fekal dan tidak
terdapat flatus.
c. Umumnya gejala obstruksi usus berupa konstipasi, yang berakhir pada distensi
abdomen, tetapi pada klien dengan obstruksi parsial biasa mengalami diare.
d. Pada obstruksi komplet, gelombang peristaltic pada awalnya menjadi sangat keras
dan akhirnya berbalik arah dan isi usus terdorong kearah mulut.
e. Apabila obstruksi terjadi pada ileum maka muntah fekal dapat terjadi. Semakin
kebawah obstruksi dibawah area gastrointestinal yang terjadi, semakin jelas
adanya distensi abdomen.
f. Jika obstruksi usus berlanjut terus dan tidak diatasi maka akan terjadi shock
hipovolemia akibat dehidrasi dan kehilangan volume plasma, dengan manifestasi
klinis takikardi dan hipotensi. Suhu tubuh biasanya normal tapi kadang-kandang
dapat meningkat. Demam menunjukkan obstruksi strangulate.
g. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan abdomen tampak distensi dan peristaltic
meningkat. Pada tahap lanjut dimana obstrusi terus berlanjut, peristaltic akan
menghilang dan melemah. Adanya feces bercampur darah pada pemeriksaan
rectal toucher dapat dicurigai adanya keganasan dan intususepsi.
2. Obstruksi Usus Besar
a. Nyeri perut yang bersifat kolik dalam kualitas yang sama dengan obstruksi pada usus
halus tetapi intensitasnya jauh lebih rendah.
b. Muntah muncul terakhir terutama bila katup ileosekal kompeten. Pada klien dengan
obstruksi di sigmoid dan rectum, konstipasi dapat menjadi gejala satu-satunya dalam
satu hari.

Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2

Fakultas Keperawatan UNAND

c. Akhirnya abdomen menjadi sangat distensi, loop dari usus besar menjadi dapat dilihat
dari luar melalui dinding abdomen.
d. Klien mengalami kram akibat nyeri abdomen bawah.

6. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan radiologi
a. Foto polos abdomen
Dengan posisi terlentang dan tegak (lateral dekubitus) memperlihatkan
dilatasi lengkung usus halus disertai adanya batas antara air dan udara atau
gas (air-fluid level) yang membentuk pola bagaikan tangga.
b. Pemeriksaan radiologi dengan Barium Enema
Mempunyai suatu peran terbatas pada pasien dengan obstruksi usus halus.
Pengujian Enema Barium terutama sekali bermanfaat jika suatu obstruksi letak
rendah yang tidak dapat pada pemeriksaan foto polos abdomen. Pada anak-anak
dengan intussuscepsi, pemeriksaan enema barium tidak hanya sebagai
diagnostik tetapi juga mungkin sebagai terapi.
c. CTScan.
Pemeriksaan ini dikerjakan jika secara klinis dan foto polos abdomen
dicurigai adanya strangulasi. CTScan akan mempertunjukkan secara lebih teliti
adanya kelainan-kelainan dinding usus, mesenterikus, dan peritoneum. CTScan
harus dilakukan dengan memasukkan zat kontras kedalam pembuluh darah.
Pada pemeriksaan ini dapat diketahui derajat dan lokasi dari obstruksi.
d. USG
Pemeriksaan ini akan mempertunjukkan gambaran dan penyebab dari
obstruksi.
e. MRI
Walaupun pemeriksaan ini dapat digunakan, tetapi tehnik dan kontras
yang ada sekarang ini belum secara penuh mapan. Tehnik ini digunakan untuk
mengevaluasi iskemia mesenterik kronis.
f. Angiografi
Angiografi mesenterik superior telah digunakan untuk mendiagnosis
adanya herniasi internal, intussuscepsi, volvulus, malrotation, dan adhesi.

Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2

Fakultas Keperawatan UNAND

2) Pemeriksaan laboratorium
Leukositosis mungkin menunjukkan adanya strangulasi, pada urinalisa
mungkin menunjukkan dehidrasi. Analisa gas darah dapat mengindikasikan
asidosis atau alkalosis metabolic. ( Brunner and Suddarth, 2002 )
7. Penatalaksanaan
Dasar pengobatan ileus obstruksi adalah koreksi keseimbangan elektrolit dan
cairan, menghilangkan peregangan dan muntah dengan dekompresi, mengatasi
peritonitis dan syok bila ada, dan menghilangkan obstruksi untuk memperbaiki
kelangsungan dan fungsi usus kembali normal.
a. Resusitasi
Dalam resusitasi yang perlu diperhatikan adalah mengawasi tanda - tanda vital,
dehidrasi dan syok. Pasien yang mengalami ileus obstruksi mengalami dehidrasi
dan gangguan keseimbangan ektrolit sehingga perlu diberikan cairan intravena
seperti ringer laktat. Respon terhadap terapi dapat dilihat dengan memonitor tanda
- tanda vital dan jumlah urin yang keluar. Selain pemberian cairan intravena,
diperlukan juga pemasangan nasogastric tube (NGT). NGT digunakan untuk
mengosongkan lambung, mencegah aspirasi pulmonum bila muntah dan
mengurangi distensi abdomen.
b. Farmakologis
Pemberian obat - obat antibiotik spektrum luas dapat diberikan sebagai
profilaksis. Antiemetik dapat diberikan untuk mengurangi gejala mual muntah.
c. Operatif
Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastrik untuk
mencegah sepsis sekunder. Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul
dengan teknik bedah yang disesuaikan dengan hasil eksplorasi selama laparotomi.
Berikut ini beberapa kondisi atau pertimbangan untuk dilakukan operasi : Jika
obstruksinya berhubungan dengan suatu simple obstruksi atau adhesi, maka
tindakan lisis yang dianjurkan. Jika terjadi obstruksi stangulasi maka reseksi
intestinal sangat diperlukan. Pada umumnya dikenal 4 macam cara/tindakan bedah
yang dilakukan pada obstruksi ileus :

Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2

Fakultas Keperawatan UNAND

1) Koreksi sederhana (simple correction), yaitu tindakan bedah sederhana untuk

membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata nonstrangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan.
2) Tindakan operatif by-pass, yaitu tindakan membuat saluran usus baru yang
melewati bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal,
Crohn disease, dan sebagainya.
3) Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi,
misalnya pada Ca stadium lanjut.
4) Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujungujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada
carcinoma colon, invaginasi, strangulata, dan sebagainya. Pada beberapa
obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan tindakan operatif bertahap, baik
oleh karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan penderitanya,
misalnya pada Ca sigmoid obstruktif, mula-mula dilakukan kolostomi saja,
kemudian hari dilakukan reseksi usus dan anastomosis. (Sabara, 2007)
8. Komplikasi
1) Peritonitis karena absorbsi toksin dalam rongga peritonium sehingga terjadi
peradangan atau infeksi yang hebat pada intra abdomen.
2) Perforasi dikarenakan obstruksi yang sudah terjadi terlalu lama pada organ intra
abdomen.
3) Sepsis, infeksi akibat dari peritonitis, yang tidak tertangani dengan baik dan
cepat.
4) Syok hipovolemik terjadi akibat dehidrasi dan kehilangan volume plasma.
(Brunner and Suddarth, 2002)
9. WOC (terlampir)

Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2

Fakultas Keperawatan UNAND

B. ASUHAN KEPERAWATAN
1.

Pengkajian
a.

Identitas
Biodata klien yang penting meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama,
suku dan gaya hidup.

b.

Riwayat Kesehatan
1.

Keluhan utama
Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan klien pada saat dikaji. Pada
umumnya akan ditemukan klien merasakan nyeri pada abdomennya biasanya
terus menerus, demam, nyeri tekan dan nyeri lepas, abdomen tegang dan kaku.

2.

Riwayat kesehatan sekarang

Saat pengkajian yang perlu ditanyakan yaitu: perubahan frekuensi, jumlah dan
karakteristik BAB, mual dan muntah, demam, sakit perut dan kembung.

3.

Riwayat kesehatan dahulu

Apakah klien sebelumnya pernah mengalami penyakit pada sistem
pencernaan, riwayat hernia atau adanya riwayat operasi pada sistem
pencernaan.

4.

Riwayat kesehatan keluarga

Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang sama dengan
klien.

2.

Pengkajian fungsional Gordon

1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Adanya tindakan medis dan perawatan di rumah sakit mempengaruhi perubahan
persepsi tentang kesehatan, tapi kadang juga memunculkan persepsi yang salah
terhadap pemeliharaan kesehatan. Kemungkinan adanya riwayat operasi, trauma

Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2

Fakultas Keperawatan UNAND

pada abdomen, hernia Inkarserata dan penggunaan obat-obatan bisa menjadi faktor
predisposisi timbulnya penyakit.
2) Pola nutrisi dan metabolisme
Dalam pengkajian pola nutrisi dan metabolisme, kita perlu melakukan pengukuran
tinggi badan dan berat badan untuk mengetahui status nutrisi pasien, selain juga
perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan selama MRS pasien
dengan illeus obstuktif akan mengalami penurunan nafsu makan akibat dari
anoreksia, mual atau muntah dan haus terus menerus. Peningkatan metabolisme
akan terjadi akibat proses penyakit. pasien dengan illeus obstuktif keadaan
umumnya lemah.
3) Pola eliminasi
Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai kebiasaan berkemih
dan defekasi sebelum dan sesudah MRS. Karena keadaan umum pasien yang
lemah, pasien akan lebih banyak bed rest sehingga akan menimbulkan distensi
abdomen, ketidakmampuan defekasi dan flatus, selain akibat pencernaan pada
struktur abdomen menyebabkan perubahan warna urine dan feces.
4) Pola aktivitas dan latihan
Akibat pola nafas terganggu akibat nyeri, kebutuhan O2 jaringan akan kurang
terpenuhi dan Px akan cepat mengalami kelelahan pada aktivitas minimal.
Disamping itu pasien juga akan mengurangi aktivitasnya akibat adanya nyeri. Dan
untuk memenuhi kebutuhan ADL nya sebagian kebutuhan pasien dibantu oleh
perawat dan keluarganya.
5) Pola tidur dan istirahat
Adanya nyeri dada, dan peningkatan suhu tubuh akan berpengaruh terhadap
pemenuhan kebutuhan tidur dan istitahat, selain itu akibat perubahan kondisi
lingkungan dari lingkungan rumah yang tenang ke lingkungan rumah sakit, dimana
banyak orang yang mondar-mandir, berisik dan lain sebagainya.
6) Pola hubungan dan peran
Akibat dari sakitnya, secara langsung pasien akan mengalami perubahan peran,
misalkan pasien seorang ibu rumah tangga, pasien tidak dapat menjalankan
fungsinya sebagai seorang ibu yang harus mengasuh anaknya, mengurus suaminya.
Disamping itu, peran pasien di masyarakatpun juga mengalami perubahan dan
semua itu mempengaruhi hubungan interpersonal pasien.
7) Pola persepsi dan konsep diri

Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2

Fakultas Keperawatan UNAND

Persepsi pasien terhadap dirinya akan berubah. Pasien yang tadinya sehat, tiba-tiba
mengalami sakit, sesak nafas, nyeri. Sebagai seorang awam, pasien mungkin akan
beranggapan bahwa penyakitnya adalah penyakit berbahaya dan mematikan.
Dalam hal ini pasien mungkin akan kehilangan gambaran positif terhadap dirinya.
8) Pola sensori dan kognitif
Fungsi panca indera pasien tidak mengalami perubahan, demikian juga dengan
proses berpikirnya.
9)

Pola reproduksi seksual

Kebutuhan seksual pasien dalam hal ini hubungan seks intercourse akan terganggu
untuk sementara waktu karena pasien berada di rumah sakit dan kondisi fisiknya
masih lemah.
10) Pola penanggulangan stress
Bagi pasien yang belum mengetahui proses penyakitnya akan mengalami stress
dan mungkin pasien akan banyak bertanya pada perawat dan dokter yang
merawatnya atau orang yang mungkin dianggap lebih tahu mengenai penyakitnya.
11) Pola tata nilai dan kepercayaan
Sebagai seorang beragama pasien akan lebih mendekatkan dirinya kepada Tuhan
dan menganggap bahwa penyakitnya ini adalah suatu cobaan dari Tuhan.
3.

Pemeriksaan Fisik
1. Status kesehatan umum
Tingkat kesadaran pasien perlu dikaji, bagaimana penampilan pasien secara
umum, ekspresi wajah pasien selama dilakukan anamnesa, sikap dan perilaku
pasien terhadap petugas, bagaimana mood pasien.
2. Sistem pernafasan
Peningkatan frekuensi napas, napas pendek dan dangkal
3. Sistem kardiovaskuler
Takikardi, pucat, hipotensi (tanda syok)
4. Sistem persarafan
Tidak ada gangguan pada sistem persyarafan
5. Sistem perkemihan
Retensio urine akibat tekanan distensi abdomen, anuria/oliguria, jika syok
hipovolemik
6. Sistem pencernaan

Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2

Fakultas Keperawatan UNAND

Distensi abdomen, muntah, bising usus meningkat, lemah atau tidak ada,
ketidakmampuan defekasi dan flatus.
7. Sistem muskuloskeletal
Kelelahan, kesulitan ambulansi
8. Sistem integumen
Turgor kulit buruk, membran mukosa pecah-pecah (syok)
9. Sistem endokrin
Tidak ada gangguan pada sistem endokrin
10. Sistem reproduksi
Tidak ada gangguan pada sistem reproduksi
4.

Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan nyeri dan distensi abdomen
b. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
c. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
gangguan absorpsi
d. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan intralumen usus
e. Ansietas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan

5.

Intervensi Keperawatan

NO.
DIAGNOSA
1. Ketidakefektifan pola
napas berhubungan
dengan nyeri dan
distensi abdomen

NOC
Respiratory status :
Ventilation
Respiratory status :
Airway patency
Vital sign Status

NIC
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction

Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2

Fakultas Keperawatan UNAND

Auskultasi suara nafas, catat

adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila
perlu
Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status
O2

Oxygen Therapy
Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang
paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit

Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2

Fakultas Keperawatan UNAND

2.

Risiko kekurangan
volume cairan
berhubungan dengan
kehilangan cairan aktif

3.

Ketidakseimbangan
nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
gangguan absorpsi

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

Fluid balance
Hydration
Nutritional Status : Food
and Fluid Intake

Fluid management
Timbang popok/pembalut
jika diperlukan
Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
Monitor status hidrasi
( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ),
jika diperlukan
Monitor vital sign
Monitor masukan makanan /
cairan dan hitung intake
kalori harian
Lakukan terapi IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah,
buah segar )
Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul
meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi

Nutritional Status :
food and Fluid Intake

Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk

Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2

Fakultas Keperawatan UNAND

meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang
terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas
normal
Monitor adanya penurunan
berat badan
Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
dilakukan
Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama
makan
Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan

Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2

Fakultas Keperawatan UNAND

4.

Nyeri akut
berhubungan dengan
peningkatan tekanan
intralumen usus

Pain Level,
Pain control,
Comfort level

Monitor pertumbuhan dan

perkembangan
Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake
nuntrisi
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
Kaji kultur yang
mempengaruhi respon nyeri
Evaluasi pengalaman nyeri
masa lampau
Evaluasi bersama pasien dan
tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol
nyeri masa lampau
Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan
menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi
nyeri
Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non
farmakologi dan inter
personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri

Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2

Fakultas Keperawatan UNAND

untuk menentukan intervensi

Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration
Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan
frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian secara
IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)
5.

Resiko infeksi
berhubungan dengan

Immune status

Infection Control
Monitor tanda-tanda dan

Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2

Fakultas Keperawatan UNAND

abses

Risk control
Risk detection

gejala sistemik dan local

dari infeksi.
Monitor daerah yang mudah
terinfeksi
Batasi pengunjung.
Lindungi semua pengunjung
dari penyakit menular.
Pertahankan teknik asepsis
untuk pasien yang berisiko.
Pertahankan teknik isolasi.
Lakukan perawatan kulit
untuk area yang oedem.
Inspeksi kulit dan membran
mukosa yang memerah,
panas, atau kering.
Inspeksi kondisi dari luka
operasi
Tingkatkan intake nutrisi
yang cukup.
Anjurkan intake cairan.
Anjurkan istirahat.
Monitor perubahan tingkat
energi / malaise.
Anjurkan peningkatan
mobilitas dan latihan.
Beri agen imun.
Ajari pasien dan keluarga
tentang tanda dan gejala dari
infeksi dan kapan mereka
dapat melaporkan untuk
mendapatkan perawatan
kesehatan.
Ajari pasien dan anggota
keluarga bagaimana
menghindari infeksi.
Laporkan kemungkinan
adanya infeksi dalam upaya
pengendalian infeksi.
Laporkan kebiasaan positif
dalam mengendalikan
infeksi.

Protection Of Infection
Ciptakan linhkungan ( alatalat, berbeden dan lainnya)
yang nyaman dan bersih
terutama setelah digunakan

Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2

Fakultas Keperawatan UNAND

6.

Ansietas berhubungan
dengan perubahan
dalam status kesehatan

Anxiety control
Coping

oleh pasien
Gunakan alat-alat yang baru
dan berbeda setiap akan
melakukan tindakan
keperawatan ke pasien
Isolasikan pasien yang
terkena penyakit menular
Tempatkan pasien yang
harus diisolasi yang sesuai
dengan kondisi pasien
Batasi jumlah pengunjung
sesuai kondisi pasien
Ajari klien untuk mencuci
tangan sebagai gaya hidup
sehat pribadi
Instruksikan klien untuk
mencuci tangan yang benar
sesuai dengan yang telah
diajarkan
Instruksikan kepada
pengunjung untuk selalu
mencuci tanagn sebelum dan
sesudah memasuki ruangan
pasien
Gunakan sabun antimikroba
untuk proses cuci tangan
Cuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan
kepada pasien
Terapkan kewaspadaan
universal
Gunakan selalu handscoon
sebagai salah satu ketentuan
kewaspadaan universal
Gunakan baju yang bersih
atau gown ketika menangani
pasien infeksi
Gunakan sarung tangan yang
steril, jika memungkinkan
Bersihkan kulit pasien
dengan pembersih
antibakteri

Anxiety Reduction (penurunan

kecemasan)
Gunakan pendekatan yang
menenangkan
Nyatakan dengan jelas

Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2

Fakultas Keperawatan UNAND

harapan terhadap pelaku

pasien
Jelaskan semua prosedur dan
apa yang dirasakan selama
prosedur
Temani pasien untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut
Berikan informasi faktual
mengenai diagnosis,
tindakan prognosis
Dorong keluarga untuk
menemani anak
Lakukan back / neck rub
Dengarkan dengan penuh
perhatian
Identifikasi tingkat
kecemasan
Bantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan
kecemasan
Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
Barikan obat untuk
mengurangi kecemasan

Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2

Fakultas Keperawatan UNAND

DAFTAR PUSTAKA
Buku Saku Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014 NANDA
International
Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar : Keperawatan Medikal Bedah. EGC: Jakarta
Harrison. 2000. Prinsip-prinsip Penyakit Dalam, edisi XIII, EGC: Jakarta.
Judith M. Wilkinson, Nancy R. Ahern. 2012, Buku Saku Diagnosis Keperawatan: Diagnosis
NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC (Edisi 9). Jakarta: ECG
Nettina 2001. Pedoman Praktik Keperawatan. EGC: Jakarta
Pierce A. Grace & Neil R. Borley. 2006. At a Glance Ilmu Bedah. Edisi III, Penerbit
Erlangga: Jakarta
Reeves. 2001. Keperawatan Medikal Bedah (Edisi 1). Salemba Medika: Jakarta