Diagnosa I : Gangguan konsep diri (citra diri) yang berhubungan dengan perubahan bentuk

wajah karena kelumpuhan satu sisi pada wajah

Gangguan citra tubuh 00118
Definisi : konfusi dalam gambaran tentang diri-fisik individu
Batasan karakteristik 19. Berfokus pada kekuatan sebelumnya
1. Tidak ada bagian tubuh 20. Menekankan pencapaian
2. Perubahan fungsi tubuh 21. Menyembunyikan bagian tubuh
3. Perubahan struktur tubuh 22. Perasaan negatif tentang tubuh
4. Perubahan pandangan tentang 23. Respon nonverbal pada perubahan yang
penampilan tubuh seseorang dirasakan pada tubuh
5. Menghindari melihat tubuh orang 24. Respon nonverbal pada perubahan tubuh
lain 25. Terlalu terbuka tentang bagian tubuh
6. Menghindari menyentuh tubuh 26. Persepsi yang merefleksikan perubahan
orang lain pandangan tentang penampilan tubuh
7. Perilaku mengenali tubuh seseorang
seseorang 27. Personalisasi bagian tubuhdengan nama
8. Perilaku memantau tubuh 28. Personalisasi kehilangan dengan nama
seseorang 29. Preokupasi padaperubahan
9. Peerubahan pada kemampuan 30. Preokupasi pada kehilanngan
memperkirakan hubungan spasial 31. Menolak menerima perubahan
tubuh dengan lingkungan 32. Trauma terhadap bagian tubuh yang tidak
10. Perubahan gaya hidup berfungsi
11. Perubahan daklam keterlibatan
sosial Faktor yang berhubungan
12. Depersonalisasi bagian tubuh 1. Perubahan persepsi diri
melalui penggunaan kata ganti 2. Ketidaksesuaian budaya
impersonal 3. Ketidaksesuaian spiritual
13. Depersonalisasi kehilangan
melalui penggunaan kata ganti Populasi berisiko :
impersonal 1. Transisi perkembangan
14. Menekankan pada kekuatan yang
tersisa Kondisi terkait :
15. Memperluas batasan tubuh 1. Perubahan fungsi tubuh
16. Takut reaksi orang lain 2. Gangguan fungsi kognitif
 17. Berfokus pada penampilan masa 3. Penyakit
lalu 4. Cedera
18. Berfokus pada fungsi masa lalu 5. Prosedur bedah
6. Trauma
7. Program pengobatan

Diagnosa II : Anseitas yang berhubungan dengan prognosis penyakit

Ansietas 00146
Definisi : perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai respons otonom
(sumber sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu), perasaan takut yang
disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Hal ini merupakan isyarat kewaspadaan yang
memperingatkan indivisu akan adanya bahaya dan memapukan individu untuk bertindak
menghadapi ancaman
Batasan karakteristik Parasimpatis
Perilaku 1. Nyeri abdomen
1. Penurunan produktivitas 2. Perubahan pola tidur
2. Gerakan ekstra 3. Penurunan tekanan darah
3. Melihat sepintas 4. Penurunan denyut nadi
4. Tampak waspada 5. Diare
5. Agitasi 6. Pusing
6. Insomnia 7. Keletihan
7. Kontak mata yang buruk 8. Mual
8. Gelisah 9. Kesemutan pada ekstermitas
9. Perilaku mengintai 10. Sering berkemih
10. Khawatir tentang perubahan 11. Anyang-anyangan
dalam peristiwa hidup 12. Dorongan segera berkemih

Afektif Kognitif
1. Kesedihan yang mendalam 1. Gangguan perhatian
2. Gelisah 2. Gangguan konsentrasi
3. Distres 3. Menyadari gejala fisiologis
4. Ketakutan 4. Bloking pikiran
5. Perasaan tidak adekuat 5. Konfusi
6. Putus asa 6. Penurunan lapang persepsi
 7. Sangat khawatir 7. Penurunan kemampuan untuk belajar
8. Peka 8. Penurunan kemampuan untuk
9. Gugup memecahkan masalah
10. Senang berlebihan 9. Lupa
11. Menggemerutukkan gigi 10. Preokupasi
12. Menyesal 11. Melamun
13. Berfokus pada diri sendiri 12. Cenderung menyalahkan orang lain
14. Ragu
Faktor yang berhubungan
Fisiologis 1. Konflik tentang tujuan hidup
1. Wajah tegang 2. Hubungan interpersonal
2. Tremor tangan 3. Penularan interpersonal
3. Peningkatan keringat 4. Stresor
4. Peningkatan ketegangan 5. Penyalahgunaan zat
5. Gemetar 6. Ancaman kematian
6. Tremor 7. Ancaman pada status terkini
7. Suara bergetar 8. Kebutuhan yang tidak dipenuhi
9. Konflik nilai
Simpatis
1. Gangguan pola pernapasan Populasi bersiko :
2. Anoreksia 1. Terpapar pada toksin
3. Peningkatan rekleks 2. Riwayat keluarga tentang ansietas
4. Eksitensi kardiovaskuler 3. Hereditas
5. Diare 4. Perubahan besar
6. Mulut kering 5. Krisis maturasi
7. Wajah memerah 6. Krisis situasi
8. Palpitasi jantung
9. Peningkatan tekanan darah Faktor yang berhubungan :
10. Peningkatan denyut nadi 1. Intoleran aktivitas
11. Peningkatan frekuensi 2. Ansietas
pernapasan 3. Indeks massa tubuh diatas persentil ke-75
12. Dilatasi pupil sesuai usia
13. Vasokontriksi superfisial 4. Kepercayaan budaya tentang aktivitas
14. Kedutan otot yang tepat
 15. Lemah

NIC (Diagnosa I)
Peningkatan citra tubuh 5220
Definisi : meningkatkan persepsi dan sikap baik yang disadari meupun tidak disadari terhadap
tubuhnya
Aktivitas-aktivitas 16. Gunakan gambaran mengenai gambaran
1. Tentukan harapan citra diri pasien diri sebagai mekanisme evaluasi
didasarkan pada tahap perkembangan persepsi citra diri anak
2. Gunakan bimbingan antisipasif 17. Instruksikan anak-anak mengenai fungsi
menyiapkan pasien terkait dengan dari berbagai bagian tubuh, dengan cara
perubahan-perubahan citra tubuh (telah) yang tepat
dipresikdikan 18. Tentukan persepsi pasien dan keluarga
3. Tentukan jika terdapat perasaaan tidak yang terkait dengan perubahan citra diri
suka terhadap karakteristik fisik khusus dan realitas
yang menciptakan disfungsi paralisis sosial 19. Identifikasi strategi-strategi penggunaan
untuk remaja dan kelompok dengan risiko koping oleh dalam berespon terhadap
tinggi lain perubahan penampilan anak
4. Bantu pasien untuk perubahan-perubahan 20. Tentukan bagaimana anak berespon
[bagian tubuh] disebabkan oleh penyakit terahadap tindakan yang dilakukan
atau pembedahan, dengan cara yang tepat orangtua, dengan cara yang tepat
5. Bantu pasien yang mendukung 21. Ajarkan untuk melihat pentingnya
keberlanjutan dari perubahan-perubahan respon mereka terhadap perubahan
aktual dari tubuh atau tingkat fungsinya tubuh anak dan masa depan, dengan
6. Tentukan perubahan fisik saat ini apakah cara yang tepat
berkontribusi pada citra diri pasien fisik 22. Bantu orang tua untuk mengidentifikasi
dari perasaan berharga secara pribadi, perasaan sebelum mengintervensi anak,
dengan cara yang tepat dengan cara yang tepat
7. Bantu pasien untuk menentukan pengaruh 23. Tentukan apakah perubahan citra tubuh
dari kelompok terhadap persepsi pasien berkontribusi pada peningkatan isolasi
mengenai citra tubuh saat ini sosial
8. Bantu pasien untuk perubahan-perubahan 24. Bantu pasien untuk mengidentifikasi
yang disebabkan oleh pubertas, dengan bagian dari tubuhnya yang memiliki
 cara yang tepat persepsi positif terkait dengan tubuhnya
9. Bantu pasien untuk mengubah-perubahan 25. Identifikasi cara untuk menurunkan
yang disebabkan oleh kehamilan normal dampak dari perubahan bentuk melalui
dengan cara yang tepat tubuh, pakaian, rambut palsu, atau
10. Bantu pasien yang terkena perubahan- kosmetik, dengan cara yang tepat
perubahan yang disebabkan oleh penuaan 26. Bantu pasien untuk mengidentifikasi
dengan cara yang tepat tindakan-tindakan yang akan
11. Ajarkan pada pasien mengenai perubahan- meningkatkan penampilan
perubahan normal yang terjadi dalam 27. Bantu pasien yang dirawat di rumah
tubuhnya terkait dengan beberapa tahap sakit untuk mengaplikasikan kosmetik
proses penuaan, dengan cara yang tepat sebelum kehadiran, dengan cara yang
12. Bantu pasien untuk stresor yang tepat
mempengaruhi citra diri yang terkait 28. Fasilitasi kontak dengan individu yang
dengan kondisi kongenital, cedera, mengalami perubahan yang sama dalam
penyakit atau pembedahan hal citra tubuh
13. Identifikasi dampak dari budaya pasien, 29. Identifikasi kelompok pendukung yang
agama, ras, jenis kelamin, dan usia terkait tersedia bagi pasien
dengan citra diri 30. Bantu pasien yang berada pada risiko
14. Monitor frekuensi dari pernyataan anoreksia atau bulimia untuk
mengkritisi diri mengembangkan harapan citra tubuh
15. Monitor apakah pasien bisa melihat bagian yang lebih realistik
tubuh mana yang berubah pernyataan yang 31. Gunakan latihan membuka diri dengan
menyatakan citra tubuh mengenai ukuran kelompok remaja makan yang lain yang
dan berat badan sangat kesal pada atribut fisik yang
normal

NOC 1
Citra Tubuh (1200)
Definisi : persepsi terhadap penampilan dan fungsi tubuh sendiri
Tidak Jarang Kadang Sering Konsi
pernah positif kadang positif sten
positif positif positif
SKALA OUTCOME KESELURUHAN 1 2 3 4 5 NA

INDIKATOR
120001 Gambaran internal diri 1 2 3 4 5 NA
120002 Kesesuaian antara realitas 1 2 3 4 5 NA
tubuh dan ideal tubuh dengan
penampilan tubuh
120003 Deskripsi bagian tubuh yang 1 2 3 4 5 NA
terkena [dampak]
120016 Sikap terhadap pengawasan 1 2 3 4 5 NA
bagian tubuh yang terkena
[dampak]
120017 Sikap terhadap penggunaan 1 2 3 4 5 NA
strategi untuk meningkatkan
penampilan
120005 Kepuasan dengan penampilan 1 2 3 4 5 NA
tubuh
120008 Sikap terhadap penggunaan 1 2 3 4 5 NA
strategi untuk meningkatkan
fungsi
120006 Kepuasan tubuh terhadap 1 2 3 4 5 NA
fungsi tubuh
120007 Penyesuaian terhadap 1 2 3 4 5 NA
perubahan tampilan fisik
120008 Penyesuaian terhadap 1 2 3 4 5 NA
perubahan fungsi tubuh
120009 Penyesuaian terhadap 1 2 3 4 5 NA
perubahan status kesehatan
120013 Penyesuaian terhadap 1 2 3 4 5 NA
perubahan tubuh akibat cedera
120014 Penyesuaian terhadap 1 2 3 4 5 NA
perubahan tubuh akibat
perubahan tubuh akibat
pembedahan
120015 Penyesuaian terhadap 1 2 3 4 5 NA
perubahan tubuh akibat proses
penuaan

NOC 2
Harga Diri (1205)
Definisi : penilaian harga diri sendiri
 Tidak Jarang Kadang Sering Konsi
pernah positif kadang positif sten
positif positif positif
SKALA OUTCOME KESELURUHAN 1 2 3 4 5 NA

INDIKATOR
120501 Verbalisasi penerimaan diri 1 2 3 4 5 NA
120502 Penerimaan diri atas 1 2 3 4 5 NA
keterbatasan diri
120503 Mempertahankan posisi 1 2 3 4 5 NA
120504 Mempertahankan kontak mata 1 2 3 4 5 NA
120505 Gambaran diri 1 2 3 4 5 NA
120506 Menghargai orang lain 1 2 3 4 5 NA
120507 Komunikasi terbuka 1 2 3 4 5 NA
120508 Pemenuhan peran yang 1 2 3 4 5 NA
signifikan secara pribadi
120509 Mempertahankan penampilan 1 2 3 4 5 NA
dan kebersihan diri
120510 Keseimbangan dalam 1 2 3 4 5 NA
berpartisipasi dan
mendengarkan dalam
kelompok
120511 Tingkat kepercayan diri 1 2 3 4 5 NA
120512 Penerimaan terhadap pujian 1 2 3 4 5 NA
dari orang lain
120513 Respon yang diharapkan dari 1 2 3 4 5 NA
orang lain
120514 Penerimaan terhadap kritik 1 2 3 4 5 NA
yang membangun
120515 Keinginan untuk berhadapan 1 2 3 4 5 NA
muka orang lain
120521 Gambaran tentang sukses 1 2 3 4 5 NA
dalam pekerjaan
120522 Gambaran tentang sukses di 1 2 3 4 5 NA
sekolah
120517 Gambaran tentang sukses di 1 2 3 4 5 NA
kelompok sosial
120518 Gambaran tentang bangga pada 1 2 3 4 5 NA
diri sendiri
120519 Perasaan tentang nilai diri 1 2 3 4 5 NA
 NIC (Diagnosa II) Anseitas yang berhubungan dengan prognosis penyakit
Pengurangan Kecemasan
Definisi : mengurangi tekanan, ketakutan, frasat maupun ketidaknyamanan terkait
denan sumber-sumber bahaya yang tidak teridentifikasi
Aktivitas-aktivitas
1. Gunakan pendekatan yang tenang 13. Puji/kuatkan perilaku yang baik
dan yakin secara tepat
2. Nyatakan dengan jelaskan harapan 14. Ciptakan atmosfer rasa aman untuk
terhadap perilaku klien meningkatkan kepercayaan
3. Jelaskan semua sistem termasuk 15. Dorong verbalisasi perasaan,
sensasi yang akan dirasakan yang persepsi dan ketakutan
mungkin akan memberikan klien 16. Identifikasi pada saat terjadi
selama prosedur [dilakukan] perubahan tingkat
4. Pahami situasi yang terjadi dari 17. Berikan aktivitas yang bertujuan
perspektif klien untuk mengurangi tekanan
5. Berikan informasi faktual terkait 18. Bantu klien mengidentifikasi situasi
diagnosis, perawatan dan prognosis yang rincian
6. Berada di sisi klien untuk 19. Kontrol stimulus untuk kebutuhan
meningkatkan rasa aman dan klien secara tepat
mengurangi ketakutan 20. Dukung penggunaan yang sesuai
7. Dorong keluarga untuk 21. Bantu klien untuk mengartikulasikan
mendampingi klien dengan cara yâng deskripsi yang realistis mengenai
tepat kejädian yang akan datang
8. Berikan objek yang menunjukkan 22. Pertimbangkan kemampuan klien
perasaan aman dalam mengambil keputusan
9. Lakukan usapan pada punggung / 23. Instruksikan klien untuk
leher dengan cara yang tepat menggunakan teknik relaksasi
10. Dorong aktivitas yang tidak 24. Atur penggunaan obat-obatan untuk
kompetitif secara tepat mengurangi pengurangan secara
11. Jauhkan peralatan perawatan dari tepat
pandangan [klien] 25. Kaji untuk tanda verbal dan non
12. Dengarkan klien verbal

NOC I
 Tingkat kecemasan 1211
Definisi : keparahan dari tanda ketakutan, ketegangan atau gelisah yang berasal dari sumber
yang tidak dapat diidentifikasi.
Berat Cukup Sedang Ringan Tidak
berat ada
SKALA OUTCOME KESELURUHAN 1 2 3 4 5 NA
INDIKATOR
121101 Tidak dapat beristirahat 1 2 3 4 5 NA
121102 Berjalan modar-mandir 1 2 3 4 5 NA
121103 Meremas-remas tangan 1 2 3 4 5 NA
121104 Distress 1 2 3 4 5 NA
121105 Perasaan gelisah 1 2 3 4 5 NA
121106 Otot tegang 1 2 3 4 5 NA
121107 Wajah tegang 1 2 3 4 5 NA
121108 Iritabilitas 1 2 3 4 5 NA
121109 Tidak bisa mengambil keputusan 1 2 3 4 5 NA
121110 Mengeluarkan rasa marah secara 1 2 3 4 5 NA
berlebihan
121111 Masalah perilaku 1 2 3 4 5 NA
121112 Kesulitan berkonsentrasi 1 2 3 4 5 NA
121113 Kesulitan dalam 1 2 3 4 5 NA
belajar/memahami sesuatu
121114 Kesulitan dalam penyelesaian 1 2 3 4 5 NA
masalah
121115 Serangan panik 1 2 3 4 5 NA

121116 Rasa takut yang disampaikan 1 2 3 4 5 NA

secara lisan
121117 Rasa cemas yang disampaikan 1 2 3 4 5 NA
secara lisan
121118 Perhatian yang berlebihan 1 2 3 4 5 NA
terhadap kejadian-kejadian
dalam kehidupan
121119 Peningkatan tekanan darah 1 2 3 4 5 NA
SKALA OUTOME KESELURUHAN 1 2 3 4 5
INDIKATOR
121120 Peningkatan frekuensi nadi 1 2 3 4 5 NA
121121 Peningkatan frekuensi 1 2 3 4 5 NA
pernapasan
121122 Dilatasi pupil 1 2 3 4 5 NA
121123 Berkeringat dingin 1 2 3 4 5 NA
121124 Pusing 1 2 3 4 5 NA
121125 Fatigue 1 2 3 4 5 NA
121126 Penurunan produktivitas 1 2 3 4 5 NA
121127 Penurunan pretasi sekolah 1 2 3 4 5 NA
121128 Menarik diri 1 2 3 4 5 NA
121129 Gangguan tidur 1 2 3 4 5 NA
121130 Perubahan pada pola buang air 1 2 3 4 5 NA
besar
121131 Perubahan pada pola makan 1 2 3 4 5 NA

NOC 2
Kontrol Kecemasan Diri 1402
Definisi : tindakan personal untuk mengurangi takut, tegang, atau gelisah darisumber-sumber
yang tidak dapat diidentifikasi
SKALA OUTOME Tidak Jarang Kadang Sering Dilaukan
KESELURUHAN pernah dilakukan kadang dilakukan secara
dilakukan dilakukan konsisnten
INDIKATOR NA
140201 Memantau 1 2 3 4 5 NA
intensitas
kecemasan
140202 Mengurangi 1 2 3 4 5 NA
penyebab
kecemasan
140203 Mengurangi 1 2 3 4 5 NA
rangsang
lingkungan
ketika cemas
140204 Mencari 1 2 3 4 5 NA
informasi untuk
mengurangi
kecemasan
140205 Merencanakan 1 2 3 4 5 NA
strategi koping
 untuk situasi
yang
menimbulkan
stres
140206 Menggunakan 1 2 3 4 5 NA
strategi koping
yang efektif
SKALA OUTCOME Tidak Jarang Kadang Sering Dilakukan
KESELURUHSN pernah dilakukan kadang dilakukan secara
dilaukan dilakukan konsisten
INDIKATOR 1 2 3 4 5
140207 Menggunakan 1 2 3 4 5 NA
teknik relaksasi
untuk
mengurangi
kecemasan
140208 Memonitor 1 2 3 4 5 NA
durasi tiap
episode cemas
140209 Memantau 1 2 3 4 5 NA
lamanya waktu
antara tiap
episode cemas
140210 Mempertahanka 1 2 3 4 5 NA
n penampilan
peran
140211 Mempertahanka 1 2 3 4 5 NA
n hubungan
sosial
140212 Mempertahanka 1 2 3 4 5 NA
n konsentrasi
140213 Memantau 1 2 3 4 5 NA
penyimpangan
persepsi sensori
140214 Mempertahanka 1 2 3 4 5 NA
n tidur adekuat
140215 Memantau 1 2 3 4 5 NA
 manifestasi fisik
dari kecemasan
140216 Memantau 1 2 3 4 5 NA
manifestasi
perilaku dari
kecemasan
140217 Mengendalikan 1 2 3 4 5 NA
respon
kecemasan

Diagnosa I : Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (osteoporosis)

Nyeri Akut 00132
Definisi : Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat
kerusakan jaringan aktual atau pontensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan
(international association for the study of pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari
intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi.
Batasan karakteristik 41. Laporan tentang perilaku nyeri/ perubahan
33. Bukti nyeri dengan menggunakan aktivitas (mis., anggota keluarga, pemberi
standar daftar periksa nyeri untuk asuhan)
pasien yang tidak dapat 42. Mengekspresikan perilaku (mis., gelisah,
mengungkapkannya (mis., merengek, menangis waspada)
Neonatal Infant Pain Scale, Pain 43. Perilaku distraksi
Assessment Checklist for Senior 44. Perubahan pada parameter fisiologis (mis.,
with Limited Ability to tekanan darah, frekuensi jantung, frekuensi
communicate) pernapasan,saturasi oksigen, dan end-tidal
34. Diaforesis karbon dioksida [CO2])
35. Dilatasi pupil 45. Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
36. Ekspresi wajah nyeri (mis., mata 46. Perubahan selera makan
kurang bercahaya, tampak kacau, 47. Putus asa
gerak mata berpencar atau tetap 48. Sikap melindungi area nyeri
pada satu fokus, meringis) 49. Sikap tubuh melindungi
37. Fokus menyempit (mis., persepsi
waktu, proses berfikir, interaksi Faktor yang berhubungan
dengan orang dan kingkungan) 4. Agens cedera biologis (mis., infeksi,
38. Fokus pada diri sendiri iskimia, neoplasma)
 39. Keluhan tentang intensitas 5. Agens cedera fisik (mis., abses,
menggunakan standar skala nyeri amputasi, luka bakar, terpotong,
(mis., skala Wong –Baker FACES, mengangkat berat, prosedur bedah,
skala analog visual, skala penilaian trauma, olahraga berlebihan)
numerik) 6. Agens cedera kimiawi (mis., luka bakar,
40. Keluhan tentang karakteristik nyeri kapsaisin, metilen klorida, agens
dengan menggunakan standar mustard)
instrumen nyeri (mis., McGill Pain
Questionnaire, Brief Pain
Inventory)

Diagnosa II : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur

tulang
Hambatan Mobilitas Fisik 00085
Definisi : keterbatasan dalam gerakan fisik atau satu atau lebih ekstermitas secara mandiri
Batasan karakteristik
1. Gangguan sikap berjalan
2. Penurunan keterampilan motorik
halus
3. Penurunan keterampilan motorik
kasar
4. Penurunan rentang gerak
5. Waktu reaksi memanjang
6. Kesulitan membolak-balik posisi
7. Ketidaknyamanan
8. Melakukan aktivitas lain sebagai
pengganti pergerakan
9. Dispnea setelah beraktivitas
10. Tremor akibat bergerak
11. Instabilitas postur
12. Gerakan lambat
13. Gerakan spastik
14. Gerakan tidak terkoordinasi
9. Penurunan kekuatan otot
10. Penurunan kendali otot
11. Penurunan massa otot
12. Penurunan ketahanan tubuh
13. Depresi
14. Disuse
15. Kurang dukungan lingkungan
16. Kurang pengetahuan tentang nilai aktivitas
fisik
17. Kaku sendi
18. Malnutrisi
19. Nyeri
20. Fisik tidak bugar
21. Gaya hidup kurang gerak
Kondisi terkait :
1. Kerusakan integritas struktur tulang
2. Gangguan fungsi kognitif
3. Gangguan metabolisme
 Faktor yang berhubungan : 4. Kontraktur
5. Intoleran aktivitas 5. Gangguan muskuloskeletal
6. Ansietas 6. Gangguan neuromuskular
7. Indeks massa tubuh diatas persentil 7. Agens farmaseutika
ke-75 sesuai usia 8. Program pembatasan gerak
8. Kepercayaan budaya tentang 9. Gangguan sensoriseptual
aktivitas yang tepat

1.3.1 Intervensi Keperawatan

Diagnosa 1: Nyeri akut berhubungan dengan fraktur dan spasme otot. Tujuan : Setelah
dilakukan perawatan selama 3x24 jam nyeri akut dapat diatasi
Kriteria hasil :
a. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
c. Mampu mengenali (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Diagnosa II : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas
struktur tulang
Tujuan : Pasien dapat melakukan mobilitas fisik secara mandiri.
Kriteria hasil :
a. Klien meningkat dalam aktivitas fisik
b. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
c. Meningkatkan atau mempertahankan mobilitas pada tingkat yang paling tinggi
yang mungkin mempertahankan posisi fungsional, meningkatkan kekuatan atau
fungsi yang sakit.
NIC (Diagnosa I)
Manajemen nyeri 1400
Definisi : Pengurangan atau reduksi nyeri sampai pada tingkat kenyamanan yang dapat
diterima oleh pasien.
Aktivitas-aktivitas 1. Pertimbangkan keinginann pasien untuk
32. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif berpartisipasi, kemampuan
yang meliputi lokasi, karekteristik, berpaartisipasi, kecenderungan,
onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dukungan dari orang terdekat terhadap
 atau beratnya nyeri dan faktor pencetus dan kontraindikasi ketika memilih
33. Observasi adanya petunjuk nonverbal strategi penurunan nyeri
mengenai ketidak-nyamanan terutama 2. Pilih dan implementasikan tindakan
pada mereka yang tidak bisa yang beragam (misalnya, farmakologi,
berkomunikasi secara efektif nonfarmakologi, interpersonal) untuk
34. Pastikan perawatan analgesic bagi pasien memfasilitasi penurunan nyeri, sesuai
dilakuka dengan pemantauan yang ketat dengan kebutuhan
35. Gunakan strategi komunikasi terapeutik 3. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen
untuk mengetahui pengalaman nyeri dan nyeri
sampaikan penerimaan pasien terhadap 4. Pertimbangkan tipe dan sumber nyeri
nyeri ketika memilih strategi penurunan nyeri
36. Gali pengetahuan dan kepercayaan pasien 5. Dorong pasien untuk memonitor nyeri
mengenai nyeri dan menangani nyerinya dengan tepat
37. Perhatikan pengaruh budaya terhadap 6. Ajarkan penggunaan teknik
respon nyeri nonfarmakologi (seperti, biofeed back.
38. Tentukan akibat dari pengalaman nyeri TENS, hypnosis, relaksasi, bimbingan
terhadap kualitashidup pasien (misalnya, antisipasif, terapi music, terapi
tidur, nafsu makan, pengertian, perasaan , bermain, terapi aktifitas, akupressur,
hubungan peforma kerja, dan tanggung aplikasi panas/dingin dan pijatan,
jawab peran) sebelum, sesudah dan jika
39. Gali bersama pasien faktor-faktor yang memungkinkan, ketika melakukan
dapat menurunkan atau memperberat nyeri aktifitas yang menimbulkan nyeri,
40. Evalasi pengalaman nyeri dimasalaluyang sebelum nyeri terjadi atau meningkat
meliputi riwayat nyeri kronik individu dan bersamaan dengan tindakan
atau keluarga atau nyeri yang penurunan rasa nyeri lainnya)
menyebabkan disability/ketidakmampuan/ 7. Gali penggunaan metode farmakologi
kecacatan, dengan tepat yang di pakai pasien saat ini untuk
41. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan menurunkan nyeri
lain mengenai efektivitas tindakan 8. Ajarkan metode farmakologi untuk
pengontrolan nyer yang pernah di lakukan menurunkan nyeri
sebelumnya 9. Dorong pasien menggunakan obat-
42. Bantu keluarga dalam mencari dan oobatan penurun nyeri yang adekuat
menyediakan dukungan 10. Kolaborasi dengan pasien, orang
43. Gunakan metode penilaian yang sesuai terdekat dan tim kesehatan lainnya
 dengan tahapan perkembangan yang untuk memilih dan
memungkinkan untuk meonitoring mengimplementasikan tindakan
perubahan nyeri yang akan dapat penurunan nyeri nonfarmakologi sesuai
membantu mengidentifikasi faktor kebutuhan
pencetus actual dan potensial (misal, 11. Berikan individu penurun nyeri yang
catatan perkembangan dan catatan harian) optimal dengan peresepan analgesic
44. Tentukan kebutuhan frekuensi untuk 12. Implementasikan penggunaan pasien
melakukan pengkajian ketidaknyamanan terkontrol analgesic (PCA), jika sesuai
pasien dan mengimplementasikan rencana 13. Gunakan tindakan pengontrol nyeri
monitor sebelum nyeri bertambah berat
45. Berikan informasi mengenai nyeri, seperti 14. Berikan obat sebelum melakukan
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan aktivitas untuk meningkatkan
dirasakan, dan antisipasi dari ketidak- partisipasi, namun (lakukan) evaluasi
nyamanan akibat prosedur (mengenai) bahaya dari sedasi
46. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat 15. Pastikan pemberian analgesic dan atau
mempengaruhi respon pasien terhadap strategi nonfarmakologi sebelum
ketidaknyamanan (misalnya, suhu, dilakukan prosedur yang menimbulkan
ruangan, pencaahayaan, suara bising) nyeri
47. Informasikan tim kesehatan lain atau 16. Periksa tingkat ketidaknyamanan
anggota keluarga mengenai strategi bersama pasien, catat perubahan pada
nonfarmakologi yang sedang di gunakan catatan medis pasien, informasikan
untuk mendorong pendekatan preventif petugas kesehatan lain yang merawat
terkait dengan manajemen nyeri pasien
48. Gunakan pendekata multi disiplin untu 17. Evaluasi keefektifan dan dari tindakan
manajemen nyeri, jika sesuai pengontol nyeri yang di pakai selama
49. Pertimbangkan untuk merujuk pasien pengkajian nyeri dilakukan
keluarga dan orang terdekat pada 18. Mulai dan modifikasi tindakan
kelompok pendukung dan sumber-sumber pengontrolan nyeri berdasarkan respon
lainnya sesuai kebutuhan pasien
50. Berikan informasi yang akurat untuk 19. Dukung istirahaat atau tidur yang
meningkatkan pengetahun dn respon adekuat untuk membantu penurunan
keluarga terhadap pengalaman nyeri nyeri
51. Libatkan keluarga dalam modalitas 20. Dorong pasien untuk mendiskusikan
penurunan nyeri, jika memungkinkan pengalaman nyerinya sesuai kebutuhan
52. Monitor kepuasan pasien terhadap 21. Beri tahu dokter jika tindakan tidak
manajeman nyeri dalam interval yang berhasil dan jika keluhan pasien saat ini
spesifik berubah signifikan dari pengalaman
53. Kurangi atau eliminasi faktor-faktor yang nyeri sebelum nya
dapat mencetuskan atau meningkatkan
nyeri (misalnya, ketakutan, kelelahan,
keadaan monoton dan kurang
pengetahuan)

NOC 1
Kontrol Nyeri (1305)
Definisi : Tindakan pribadi untuk mengontrol nyeri
Berat Cukup Sedang Ringan Tidak
Berat ada
SKALA OUTCOME KESELURUHAN 1 2 3 4 5 NA

INDIKATOR
160502 Mengenali kapan nyeri terjadi 1 2 3 4 5 NA
160501 Menggambarkan faktor 1 2 3 4 5 NA
penyebab
160510 Menggunakan jurnal harian 1 2 3 4 5 NA
untuk memonitor gejala dari
waktu ke waktu
160503 Menggunakan tindakan 1 2 3 4 5 NA
mencegah
160504 Menggunkan tindakan 1 2 3 4 5 NA
pengurangan (nyeri) tanpa
analgesik
160505 Menggunakan analgesik yang 1 2 3 4 5 NA
direkomendasikan
160513 Melaporkan perubahan 1 2 3 4 5 NA
terhadap gejala nyeri pada
profesional kesehatan
160507 Melaporkan gejala yang tidak 1 2 3 4 5 NA
terkontrol pada profesional
kesehatan
160508 Menggunakan sumber daya 1 2 3 4 5 NA
 yang berbeda
160509 Mengenali apa yang terkait 1 2 3 4 5 NA
dengan gejala nyeri
160511 Melaporkan nyeri yang 1 2 3 4 5 NA
terkontrol

NOC 2
Tingkat Nyeri (2102)
Definisi : Keparahan dari nyeri yang diamati atau dilaporkan
Berat Cukup Sedang Ringan Tidak
Berat ada
SKALA OUTCOME KESELURUHAN 1 2 3 4 5 NA

INDIKATOR
210201 Nyeri yang dilaporkan 1 2 3 4 5 NA
210204 Penjangnya episode nyeri 1 2 3 4 5 NA
210221 Menggosok area yang terkena 1 2 3 4 5 NA
dampak
210217 Mengerang dan menangis 1 2 3 4 5 NA
210206 Ekspresi nyeri wajah 1 2 3 4 5 NA
210208 Tidak bias beristirahat 1 2 3 4 5 NA
210222 Agitasi 1 2 3 4 5 NA
210223 Iritabilitas 1 2 3 4 5 NA
210224 Mengernyit 1 2 3 4 5 NA
210225 Mengeluarkan keringat 1 2 3 4 5 NA
210226 Berkeringat berlebihan 1 2 3 4 5 NA
210218 Mondar mandir 1 2 3 4 5 NA
210219 Fokus menyempit 1 2 3 4 5 NA
210209 Ketegangan otot 1 2 3 4 5 NA
210215 Kehilangan nafsu makan 1 2 3 4 5 NA
210227 Mual 1 2 3 4 5 NA
210228 Intoleransi makanan 1 2 3 4 5 NA

210210 Frekuensi nafas 1 2 3 4 5 NA

210211 Denyut jantung apical 1 2 3 4 5 NA
210220 Denyut nadi radikal 1 2 3 4 5 NA
210212 Tekanan darah 1 2 3 4 5 NA
210214 Berkeringat 1 2 3 4 5 NA

NIC (Diagnosa II)

Terapi latihan : Mobilitas sendi
Definisi : Penggunaan gerakan tubuh baik aktif maupunpasif untuk meningkatkan
atau memelihara kelenturan sendi
Aktivitas-aktivitas
1. Tentukan batasan pergerakan sendi dan 10. Dukung latihan ROM aktif, sesuai
efeknya terhadap fungsi sendi jadwal yang teratur dan terencana
2. Kolaborasikan dengan ahli terapi fisik 11. Lakukan latihan ROM pasif atau rom
dalam mengembangkan dan dengan bantuan, sesuai indikasi
menerapkan sebuah program latihan 12. Instruksikan pasien/keluarga cara
3. Tentukan level motivasi pasien untuk melakukan latihan ROM pasif, rom
menngkatkan atau memeliahra dengan bantuan atau rom aktif
pergerakan sendi 13. Dukung pasien ntuk melihat gerakan
4. Jelaskan pada pasien atau keluarga tubuh sebelum memulai latihan
manfaat dan tujuan melakukan latihan 14. Bantu untuk melakukan pergerakan
sendi sendi yang ritmis dan teratur sesuai
5. Monitor lokasi dan kecenderungan kadar nyeri ynag bisa ditoleransi,
adanya nyeri dan ketidaknyamanan ketahanan dan pergerakan sendi
selama pergerakan/aktifitas 15. Dukung pasien untuk duduk ditempat
6. Inisiai pengukuran kontrol nyeri itidur, disamping tempat tidur
sebelum memulai latihan sendi (“menjuntai”) atau dikursi, sesuai
7. Pakailah baju yang tidak menghambat toleransi
pergerakan pasien 16. Dukung ambulasi, jika memungkinkan
8. Lindungi pasien dari trauma selama 17. Tentukan perkembangan terhadap
latihan pencapaian tujuan
9. Bantu pasien mendapatkan posisi tubuh 18. Sediakna dukungan positif dalam
yang optimal untuk pergerakan sendi melakukan latihan sendi
pasif maupun aktif

NOC I
Pergerakan sendi 0206
Definisi : ROM aktif pada semua sendi dengan gerakan atas inisiatif sendiri.
Devisiasi Devisiasi Devisiasi Devisiasi Tidak
berat dari cukup besar sedang ringan ada
kisaran dari kisaran dari dari devisiasi
 normal normal kisaran kisaran dari
normal normal kisaran
normal
SKALA OUTCOME 1 2 3 4 5 NA
KESELURUHAN
INDIKATOR
020601 Rahang 1 2 3 4 5 NA
020602 Leher 1 2 3 4 5 NA
020620 Punggung 1 2 3 4 5 NA
020603 Jari (kanan) 1 2 3 4 5 NA
020604 Jari (kiri) 1 2 3 4 5 NA
020605 Jempol (kanan) 1 2 3 4 5 NA
020606 Jempol (kiri) 1 2 3 4 5 NA
SKALA OUTCOME Devisiasi Devisiasi Devisiasi Devisiasi Tidak
KESELURUHAN berat dari cukup besar sedang ringan ada
kisaran dari kisaran dari dari devisiasi
normal normal kisaran kisaran dari
normal normal kisaran
normal
INDIKATOR
020607 Pergelangan 1 2 3 4 5 NA
tangan (kanan)
020608 Pergelangan 1 2 3 4 5 NA
tangan (kiri)
020609 Siku (kanan) 1 2 3 4 5 NA
020610 Siku (kiri) 1 2 3 4 5 NA
020011 Bahu (kanan) 1 2 3 4 5 NA
020012 Bahu (kiri) 1 2 3 4 5 NA
020013 Pergelangan kaki 1 2 3 4 5 NA
(kanan)
020614 Pergelangan kaki 1 2 3 4 5 NA
(kiri)
020615 Lutut (kanan) 1 2 3 4 5 NA

020616 Lutut (kiri) 1 2 3 4 5 NA

020617 Panggul (kanan) 1 2 3 4 5 NA

020618 Panggul (kiri) 1 2 3 4 5 NA

NOC 2
Pergerakan 0208
Definisi : Kemampuan untuk bisa bergerak bebas ditempat dengan atau tanpa alat bantu .
SKALA OUTOME Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
KESELURUHAN terganggu terganggu terganggu terganggu ganggua
n
INDIKATOR NA
020801 Keseimbangan 1 2 3 4 5 NA
020809 Koordinasi 1 2 3 4 5 NA
020810 Cara berjalan 1 2 3 4 5 NA
020803 Gerakan otot 1 2 3 4 5 NA
020804 Gerakan sendi 1 2 3 4 5 NA
020802 Kinerja 1 2 3 4 5 NA
pengaturan tubuh
020805 Kinerja transfer 1 2 3 4 5 NA
020811 Berlari 1 2 3 4 5 NA
020812 Melompat 1 2 3 4 5 NA
020813 Merangkak 1 2 3 4 5 NA
020806 Berjalan 1 2 3 4 5 NA
020814 Bergerak dengan 1 2 3 4 5 NA
mudah