DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT AHLI

Masa Penilaian : ..................... s.d. ...........................

NO. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri Karpeg :
4 Tempat dan Tanggal Lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
8 Jabatan Perawat :
9 Masa Kerja Golongan Lama :
Baru :
10 Unit Kerja :
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA

1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1. Doktor (S3) - - - - - -
2. Pasca Sarjana Keperawatan (S2) - - - - - -
3. Sarjana/DIV Keperawatan - - - - - -
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam - - - - - -
2. Lamanya antara 641 - 960 jam - - - - - -
3. Lamanya antara 481 - 640 jam - - - - - -
4. Lamanya antara 161 - 480 jam - - - - - -
5. Lamanya antara 81 - 160 jam - - - - - -
6. Lamanya antara 30 - 80 jam - - - - - -

2 PELAYANAN KEPERAWATAN - - - -
A. Memberikan asuhan keperawatan individu/keluarga/kelompok/
masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
lanjutan pada :
a. Individu - - - - - -
b. Keluarga - - - - - -
c. Kelompok - - - - - -
d. Masyarakat - - - - - -
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa : - -
a. Pengkajian lanjutan - - - - - -
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan
a. Individu - - - - - -
b. Keluarga - - - - - -
c. Kelompok - - - - - -
d. Masyarakat - - - - - -
4. Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan berupa :
a. Analisis sederhana - - - - - -
b. Analisis kompleks - - - - - -
5. Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada : - -
a. Individu - - - - - -
b. Keluarga - - - - - -
c. Kelompok - - - - - -
d. Masyarakat - - - - - -
 6. Menerima konsultasi/rujukan penyusunan rencana tindakan
keperawatan
a. Penyusunan rencana tindakan keperawatan sederhana - - - - - -
b. Penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks - - - - - -
7. Melaksanakan tindakan keperawatan :
a. Tindakan keperawatan dasar
1). Kategori II - - - - - -
2). Kategori III - - - - - -
3). Kategori IV - - - - - -
b. Tindakan keperawatan kompleks
1). Kategori I - - - - - -
2). Kategori II - - - - - -
3). Kategori III - - - - - -
8. Menerima konsultasi tindakan keperawatan
a. Dasar - - - - - -
b. Khusus - - - - - -
9. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks - - - - - -
b. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat - - - - - -
10. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader - - - - - -
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader - - - - - -
11. Menerima konsultasi pertolongan persalinan - - - - - -
12. Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi - - - - - -
13. a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada - - - - - -
masyarakat
b. Melaksanakan evaluasi keperawatan kompleks pada :
1). Individu - - - - - -
2). Keluarga - - - - - -
3). Kelompok - - - - - -
4). Masyarakat - - - - - -
14. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara :
a. Sederhana pada :
1). Kelompok - - - - - -
2). Masyarakat - - - - - -
b. Kompleks pada :
1). Individu - - - - - -
2). Keluarga - - - - - -
3). Kelompok - - - - - -
4). Masyarakat - - - - - -
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai :
a. Pengawas - - - - - -
b. Pengawas keliling - - - - - -
c. Kepala ruangan - - - - - -
d. Ketua tim perawatan - - - - - -
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggung jawab Puskesmas - - - - - -
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu - - - - - -
c. Kordinator Puskesmas /KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas - - - - - -
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam - - - - - -
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk :
a. Tugas jaga sore - - - - - -
b. Tugas jaga malam - - - - - -
c. Tugas jaga on call - - - - - -
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas Perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore - - - - - -
b. Tugas jaga malam - - - - - -
c. Tugas jaga on call - - - - - -
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil - - - - - -
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko - - - - - -
tinggi
 3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga /kelompok/masyarakat - - - - - -
di daerah sulit transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien - - - - - -

3 PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ - - - - - -
wabah di lapangan.
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, - - - - - -
YPAC, Olah Raga, dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan - - - - - -
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan - - - - - -
2. Supervisi bidang kesehatan - - - - - -
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit tertentu
1. Sebagai ketua - - - - - -
2. Sebagai anggota - - - - - -

4 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang keperawatan/kesehatan
1. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi
di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara - - - - - -
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan - - - - - -
Indonesia
2. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi
di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara - - - - - -
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui Lembaga Ilmu Pengetahuan - - - - - -
Indonesia
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang keperawatan/kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara - - - - - -
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan - - - - - -
Indonesia
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang keperawatan/kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan
unit kerja masing-masing :
a. Dalam bentuk buku - - - - - -
b. Dalam bentuk makalah - - - - - -
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau - - - - - -
ulasan ilmiah di bidang keperawatan atau kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan - - - - - -
C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain
di bidang keperawatan/kesehatan
1. Terjemahan/saduran di bidang keperawatan yang dipublikasikan - - - - - -
dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional - - - - - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan - - - - - -
Indonesia
2. Terjemahan/saduran di bidang keperawatan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku - - - - - -
b. Makalah - - - - - -
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan - - - - - -
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan - - - - - -
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan Keperawatan - - - - - -
 5 PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN - - - -
A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat - - - - - -
B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat
1.Tingkat Internasional sebagai :
a. Pengurus aktif - - - - - -
b. Anggota aktif - - - - - -
2. Tingkat Nasional sebagai : - -
a. Pengurus aktif - - - - - -
b. Anggota aktif - - - - - -
3. Tingkat Provinsi Kab/Kota sebagai : - -
a. Pengurus aktif - - - - - -
b. Anggota aktif - - - - - -
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai :
a. Ketua - - - - - -
b. Wakil ketua - - - - - -
c. Sekretaris - - - - - -
D. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai - - - - - -
E. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai : - -
1. Pemrasaran - - - - - -
2. Pembahas/moderator/narasumber - - - - - -
3. Peserta - - - - - -
F. Memperoleh piagam kehormatan
Tanda kehormatan Satya Lancana Karyasatya
1. 30 (tiga puluh) tahun - - - - - -
2. 20 (dua puluh) tahun - - - - - -
3. 10 (sepuluh) tahun - - - - - -
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/
kesehatan sebagai :
1. Ketua - - - - - -
2. Wakil ketua - - - - - -
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek
1. Calon perawat kesehatan/bidan - - - - - -
2. Calon S1/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan - - - - - -
I. Menilai/menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/
lahan praktek
1. Menilai/menguji di kelas/lahan praktek kepada
a. Calon perawat kesehatan/bidan - - - - - -
b. Calon S1/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan - - - - - -
2. Menilai/menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada - -
a. Calon perawat kesehatan/bidan - - - - - -
b. Calon S1/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan - - - - - -
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu memperoleh ijazah
yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
1. Sarjana/Diploma IV - - - - - -
2. Sarjana Muda/Diploma III - - - - - -
3. Diploma II - - - - - -

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - - - - - -

Lampiran usul/bahan yang dinilai :

1. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat terakhir
2. Fotokopi Penetapan Angka Kredit (PAK) terakhir
3. Fotokopi Karpeg
4. Fotokopi DP3 dua tahun terakhir
....................., ..............................
PEJABAT PENGUSUL

.......................................
NIP. .....................................
Catatan Tim Penilai :

....................., ..............................
KETUA TIM PENILAI

.......................................
NIP. .....................................

Catatan Pejabat Penilai :

....................., ..............................
PEJABAT PENILAI

.......................................
NIP. .....................................