BERITA ACARA

MUSYAWARAH PEMBENTUKAN PENGURUS KELOMPOK

PEMUDA MILENIAL SAHABAT DESA DESA CIPEUNDEUY KECAMATAN
JATINUNGGAL KABUPATEN SUMEDANG

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh bulan Juli tahun dua ribu dua puluh, telah dilaksanakan
Musyawarah Pembentukan Pengurus Kelompok Pemuda Milenial SAHABAT DESA yang bertempat di
Dusun KARANG ANYAR
Desa CIPEUNDEUY Kecamatan Jatinunggal Kabupaten Sumedang, yang dihadiri oleh anggota
kelompok, tokoh masyarakat dan PPL Desa CIPEUNDEUY, sebagaimana tercantum dalam Daftar
Hadir Terlampir.

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap agenda di atas selanjutnya seluruh peserta
Musyawarah menyetujui serta memutuskan beberapa hal yang berketetapan menjadi keputusan
akhir dari Musyawarah sebagai berikut :

=============== Peserta menyepakati Pengukuhan Kelompok PEMUDA MILENIAL Bernama

SAHABAT DESA===================================================

Ketua : EKA HERMANA

Sekretaris : DHEA ANDREAS RASYIDI
Bendahara : ENDAH MUSTIKA Y

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

CIPEUNDEUY 20 Juli 2020

Mengetahui
PPL Desa CIPEUNDEUY

KOSWARA TURMUJI, SP

NIP:
 DAFTAR HADIR
PENGUKUHAN PENGURUS KELOMPOK PEMUDA MILENIAL SAHABAT DESA
DESA CIPEUNDEUY KECAMATAN JATINUNGGAL

No. Nama Alamat Jabatan Tanda tangan

 BERITA ACARA VERIFIKASI LAPANGAN

PENGAJUAN SURAT KETERANGAN TERDAFTAR (SKT)

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Lima bulan September tahun 2020 telah di laksanakan verifikasi
lapangan kepada:

Nama Kelompok : SAHABAT DESA

Tanggal Berdiri : 20 Juli 2020

Alamat : Dusun KARANG ANYAR RT /RW 03/08

Desa : CIPEUNDEUY

Kecamatan : Jatinunggal

Nama Ketua : Eka Hermana

Berdasarkan hasil verifikasi lapangan dinyatakan bahwa kelompok tersebut:

Memenuhi syarat

Tidak memenuhi Syarat

Untuk diterbitkan Surat Keterangan Terdaftar (SKT) Demikian berita acara ini di buat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Petugas Verifikasi Lapangan

KOSWARA TURMUJI, SP
 KELOMPOK PEMUDA MILENIAL SAHABAT DESA

DUSUN KARANG ANYAR DESA CIPEUNDEUY KECAMATAN JATINUNGGAL

KABUPATEN SUMEDANG

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama : EKA HERMANA

Jabatan : Ketua
No KTP/SIM/Identitas Lain : 3211022910840004
2. Nama : DHEA ANDREAS RASYIDI
Jabatan : Sekretaris
No KTP/SIM/Identitas Lain : 32110061606900021

Dengan ini menyatakan bahwa :

a. Tidak berafiliasi secara kelembagaan dengan partai politik tertentu ;
b. Tidak terjadi Konflik kepengurusan;
c. Nama,Lambang Negara, tanda gambar, symbol, atribut, cap stempel yangdigunakan
belummenjadi hak paten dan atau anggota organisasi;
d. Bersedia menertibkan kegiatan, pengurus dan atau anggota organisasi;
e. Bersedia menyampaikan laporan perkembangan dan kegiatan organisasi setiap akhir tahun
f. Bertanggungjawab terhadap keabsahan dan keseluruhan isi ,data dan informasi
dokumen /berkas yangdiserahkan; dan
g. Tidak akan melakukan penyalahgunaan SKT.

Demikian pernyataan dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa

tekanan/paksaan dari pihak manapun , bertanggungjawab dan bersedia dituntut secara hukum
sebagai akibat dari pernyataan ini .

CIPEUNDEUY, 28 September 2020

KETUA SEKRETARIS

Materai 6000 Materai 600

EKA HERMANA DHEA ANDREAS SAYIDI
 KELOMPOK PEMUDA MILENIAL SAHABAT DESA

DUSUN KARANG ANYAR DESA CIPEUNDEUY KECAMATAN JATINUNGGAL

KABUPATEN SUMEDANG
CIPEUNDEUY, 28 September 2020

Nomor : 01/KL.MT/IX/2020 Kepada

Lampiran : 1( Satu Berkas) Yth. Bupati Sumedang
Perihal : Permohonan Pendaftaran Melalui
Kelompok milenial SAHABAT DESA YTh. Kepala Dinas Perikanan dan Peternakan
Di
SUMEDANG

Memperhatikan Peraturan Bupati Sumedang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pendaftaran Lembaga
Kemasyarakatan maka dengan hormat kami mengajukan permohonan pendaftaran kelompok tani dengan
data sebagai berikut :

Nama Kelompok : SAHABAT DESA

Alama Sekretariat : Dusun/Lingkungan KARANG ANYAR

RT 03 RW 08

Desa/Kel CIPEUNDEUY

Kecamatan Jatinunggal

Nama Ketua : EKA HERMANA

Alamat ( sesuia KTP) : Dusun Karang Anyar Rt 03 Rw 08 Desa CIPEUNDEUY- Jatinunggal

Jumlah Anggota : 18 Orang

Jenis Usaha : Ternak Domba

Terlampir Data Pendukung :

1. Susunan Pengurus dilengkapi Foto copy KTP Ketua, Sekretaris, dan Bendahara
2. Daftar Anggota
3. Berita Acara pembentukan /Surat Keputusan Pengukuhan Kelompok
4. Surat Pernyataan atau tidak terjadi konflik kepengurusan

Demikian atas perhaatiaannya di ucapkan terimakasih.

KELOMPOK TANI
SAHABAT DESA

KETUA SEKRETARIS

EKA HERMANA DHEA ANDREAS SAYIDI

 KEPUTUSAN KEPALA DESA CIPEUNDEUY
NOMOR : 16/ 081 /Kep. 05 /DS/2020

TENTANG
PENGUKUHAN KELOMPOK PEMUDA MILENIAL
“SAHABAT DESA”
DUSUN KARANG ANYAR DESA CIPEUNDEUY
KECAMATAN JATINUNGGAL KABUPATEN SUMEDANG

KEPALA DESA CIPEUNDEUY,

Menimbang : a. bahwa kelompok PEMUDA MILENIAL merupakan kumpulan Pemuda

peternakan dan perikanan yang perlu dikembangkan kemampuanya
dalam berusaha tani yang berorientasi agrobisnis;
b. bahwa kelompok pemuda milenial peternakan dan perikanan
dikembangkan melalui kegiatan anggota secara berkelompok dengan
tujuan menjadi organisasi petani, peternak yang kuat dan SAHABAT
DESA;
c. bahwa kelompok PEMUDA MILENIAL SAHABAT DESA yang telah
dibentuk tanggal 20 Juli 2020 telah dianggap memenuhi syarat untuk
dikukuhkan. sehubungan dengan pertimbangan point a dan b di atas,
perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa.

Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3
Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun
2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2005
Nomor 38) yang telah ditetapkan dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun
2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-
Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang
Nomor 32 tentang Pemerintahan Daerah menjadi Undang-Undang;
2. Undang –Undang Nomor 16 Tahun 2006 tentang sistim penyuluhan
Pertanian, Perikanan dan Kehutanan;
3. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 273/ OT.160/7/2007 tentang
Pedoman Pembinaan Kelembagaan Petani;
4. Undang Undang No 40 Tahun 2009 tentang kepemudaan
5. Undang – Undang No 11 Tahun 2009 tentang Kesejahteraan Rakyat
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 41 Tahun 2011 tentang
Pengembangan Kewirausahaan dan kepeloporan Pemuda.
 MEMUTUSKAN

.
Menetapkan :
PERTAMA : Mengukuhkan kelompok PEMUDA MILENIAL “SAHABAT DESA” Desa
CIPEUNDEUY Kecamatan Jatinunggal Kabupaten Sumedang.

KEDUA : Surat Keputusan merupakan legalisasi kelompok tersebut untuk melakukan

kegiatan dalam PEMUDA MILENIAL;
KETIGA : Setiap perubahan yang dilakukan oleh Kelompok PEMUDA MILENIAL
SAHABAT DESA tersebut supaya melaporkan kepada Pemerintah Desa
CIPEUNDEUY;

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diubah
dan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : CIPEUNDEUY
Pada Tanggal : 16 Agustus 2020
Kepala Desa CIPEUNDEUY,

H. ASEP SISWAYA, S. Sos

Salinan Disampaikan Kepada :
1. Yth. Camat Jatinunggal
2. Arsip.
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DESA CIPEUNDEUY
NOMOR : 16/081. 05 /DS/2020.
TANGGAL : 16 Agustus 2020
TENTANG : PENGUKUHAN PENGURUS KELOMPOK PEMUDA MILENIAL “SAHABAT DESA”
DESA CIPEUNDEUY KECAMATAN JATINUNGGAL KABUPATEN SUMEDANG

 
SUSUNAN PENGURUS

KELOMPOK PEMUDA MILENIAL “ SAHABAT DESA “

KETUA : EKA HERMANA

SEKRETARIS : DHEA ANDREAS RASYIDI

BENDAHARA : ENDAH MUSTIKA Y

ANGGOTA :

1.      KIKI RAHAYU 11. JUJU WININGSIH

2.      ADE ERNAWATI 12. EKOY HERDIAN

3.      LINA PURWANTI 13. MARYATI

4.      EKOM 15. IIN ROSTINI

5.      YUYU WAHYUDIN 16. EPON SULASTINI

6.      ENCEP ANGGARA

7.      HERMAN HERMAWAN

8.      YUSUP IBRAHIM

9. RANI PARISA

10. KOMON

Kepala Desa CIPEUNDEUY,

H. ASEP SISWAYA, S.Sos