DINAS KESEHATAhI
U PT PUSKESMAS PU RWODINI ruGRATAN
Jalan Suryo No. 49 Telepon ,ort,, uotlo,j*l?i,l: puskesmaspuM,odininsraran@smait.com
57 128
Yang bertanda
Nama
Alamat
Berat badan Kg
Tensi mm Hg x /mnt , ..!.L...x /mnt
Buta Warna :ft /@
Ket , Jaaf in,
be(uryr rne{ak,(kan gc',req{reqqh lqfid ao$.-(gCp.
Berdasarkan pemeriksaan yang dilakukan di atas, dinyatakarT€ehatlTldak Sshat untuk