LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian
B. Etiologi
C. Manifestasi klinis
D. Penatalaksanaan
E. Pemeriksaan penunjang
F. Diagnosa keperawatan

ASUHAN KEPERAWATAN
Tanggal pengkajian:
Tanggal masuk:
Ruang/kelas:
Nomor register:
Diagnosa medis:

I. Pengkajian
A. Identitas klien
Nama klien:
Usia:
Status perkawinan:
Jenis kelamin:
Agama:
Suku bangsa:
Pendidikan:
Pekerjaan:
Alamat:

B. Identitas penanggung jawab

Nama:
Usia:
Jenis kelamin:
Pekerjaan:
Hubungan dengan klien:
Alamat:

C. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama:
2. Riwayat penyakit sekarang:
3. Riwayat penyakit dahulu:
4. Riwayat penyakit keluarga:

D. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
BB:
TB:
TTV: TD:. N:. R:. T:
Kesadaran:. GCS:
2. Sistem penglihatan
3. Sistem pendengaran
4. Sistem wicara
5. Sistem pernafasan
6. Sistem kardiovaskular
7. Sistem hematologi
8. Sistem saraf pusat
9. Sistem pencernaan
10. Sistem endokrin
11. Sistem urogenital
12. Sistem inyegumen
13. Sistem muskuloskeletal

E. Kebutuhan fisik, psikologi, sosial dan spiritual

1. Pola kebiasaan
a. Pola nutrisi
Sebelum sakit:
Di rumah sakit(saat ini):
b. Pola eliminasi
1) BAK
Sebelum sakit:
Di rumah sakit(saat ini):
2) BAB
Sebelum sakit:
Di rumah sakit(saat ini):
c. Pola personal hygiene
1) mandi
Sebelum sakit:
Di rumah sakit(saat ini):
2) oral hygiene
Sebelum sakit:
Di rumah sakit(saat ini):
3) cuci rambut
Sebelum sakit:
Di rumah sakit(saat ini):
4) mengganti pakaian
Sebelum sakit:
Di rumah sakit(saat ini):
d. Pola istirahat dan tidur
Lama tidur siang:...jam/hari
Sebelum sakit:
Di rumah sakit(saat ini):
Lama tidur malam:...jam/hari
Sebelum sakit:
Di rumah sakit(saat ini):
Kebiasaan sebelum tidur:
Sebelum sakit:
Di rumah sakit(saat ini):
e. Pola aktivita dan latihan
Sebelum sakit:
Di rumah sakit(saat ini):
f. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
1) Merokok: frekuensi, jumlah dan lama pemakaian
Sebelum sakit:
Di rumah sakit(saat ini):
2) NAPZA/MIRAS:
Sebelum sakit:
Di rumah sakit(saat ini):
2. Riwayat psikososial dan spiritual
a. Adakah orang terdekat pasien
b. Interaksi dalam keluarga
c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga
d. Masalah yang mempengaruhi pasien
e. Mekanisme koping
f. Persepsi pasien terhadap keluarga
g. Sistem nilai kepercayaan

F. Data penunjang

G. Penatalaksanaan medis
1. Cairan:
2. Diet:
3. Obat:

DATA FOKUS
DS:
DO:

ANALISA DATA

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

III. Intervensi keperawatan

IV. Implementasi keperawatan

V. Catatan perkembangan