LAPORAN PENDAHULUAN GASTRITIS

A. Pengertian
B. Etiologi
C. Manifestasi klinis
D. Penatalaksanaan
E. Pemeriksaan penunjang
F. Diagnosa keperawatan

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.R DENGAN GASTRITIS

DI RUANG TANJUNG (PDW) RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal pengkajian: 21-3-2014

Tanggal masuk: 21-3-2014
Ruang/kelas: tanjung
Nomor register: -
Diagnosa medis: gastritis

I. Pengkajian
A. Identitas klien
Nama klien: Ny. R
Usia: 38 th
Status perkawinan: kawin
Jenis kelamin: perempuan
Agama: islam
Suku bangsa: banjar
Pendidikan: SMA
Pekerjaan: IRT
Alamat: Jl. Ratu zaleha

B. Identitas penanggung jawab

Nama: Tn. T
Usia: 40 thn
Jenis kelamin: laki-laki
Pekerjaan: swasta
Hubungan dengan klien: suami
Alamat: Jl. Rati zaleha

C. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama:
Mual, muntah, tidak nafsu makan, lemah
2. Riwayat penyakit sekarang:
Keliarga klien mengatakan mual muntah sejak 1 minggu yang lalu. Muntah jika makan, muntah
seperti lendir warna pitih, rasa pahit. Sejak 2 hari yang lalu tidak mau makan. Klien juga
mengatakan demam sejak dua hari yang lalu, demam hilang timbul, nyeri ulu hati. Jika muntah
klien merasa lemah.
3. Riwayat penyakit dahulu:
Klien mengatakan punya riwayat penyakit maag
4. Riwayat penyakit keluarga:
Ada keluarga yang punya penyakit maag, hipertyensi dan kolesterol. Ayah klien pernah stroke
D. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
BB: 43 kg
TB: 145 cm
TTV: TD:80/50mmHg N:97x/m R:28x/m T:36,3⁰C
Kesadaran: composmentis GCS: E4 V5 M6
2. Sistem penglihatan
Posisi mata simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata notmal, konjungtiva anemis,
kornea normal, sklera ikterik, pupil isokor, fungsi penglihatan baik.
3. Sistem pendengaran
Daun telinga normal, fungsi pendwngaran baik, tidak ada pemakaian alat bantu
4. Sistem wicara
Bicara normal,
5. Sistem pernafasan
Jalan napas bersih, pernafasan tidak sesak, tidak menggunakan otot bantu pernafasan, frekuensi
28x/m, irama teratur
6. Sistem kardiovaskular
Nadi 97x/m irama teratur denyut lemah, tekanan darah 80/50mmHg temperatur kulit hangat,
warna kulit kemerahan, tidak ada nyeri dada.
7. Sistem pencernaan
Klien muntah bila makan, terdapat nyeri tekan daerah perut, skala nyeri 2, hilang timbul, seperti
ditusuk-tusuk, tidak teraba massa. Bising usus 12x/m. Abdomen kembung.l
8. Sistem urogenital
Perubahan pola kemih retensi, warna BAK kuning, tidak ada keluhan pinggang, kloen mengatakan
selalu berkeringat.
9. Sistem integumen
Turgor kulit baik, temperatur 36,3⁰C, warna kulit kemerahan, keadaan kulit baik, keadaan kulit
disekitar pemasangan infus baik.
10. Sistem muskuloskeletal
Tidak ada kesulitan dalam bergerak, tidak ada fraktur, keadaan tonus otot baik.

E. Kebutuhan fisik, psikologi, sosial dan spiritual

1. Pola kebiasaan
a. Pola nutrisi
Sebelum sakit: makan 3x sehari minum ±8 gelas sehari
Di rumah sakit(saat ini): klien makan 3x sehari tetapi tidak pernah menghabiskan makanan, klien
hanya makan ±3 sendok makan saja dalam sekali makan. BB: 43 TB:145
b. Pola eliminasi
1) BAK
Sebelum sakit: 1x sehari
Di rumah sakit(saat ini): blm ada BAB
2) BAB
Sebelum sakit: 4-5 x sehari
Di rumah sakit(saat ini): 4-5x sehari
c. Pola personal hygiene
1) mandi
Sebelum sakit: 2x sehari
Di rumah sakit(saat ini): 1x sehari
2) oral hygiene
Sebelum sakit: 2x seharu
Di rumah sakit(saat ini): 2x sehari
3) cuci rambut
Sebelum sakit:1x sehari
Di rumah sakit(saat ini): tidak mencuci rambut
4) mengganti pakaian
Sebelum sakit: dilakukan sendiri
Di rumah sakit(saat ini): dibantu keluarga
d. Pola istirahat dan tidur
Lama tidur siang sebelum sakit 1 jam/hari
Lama tidur siang di rumah sakit(saat ini): tidak bisa tidur karena banyak orang
Lama tidur malam sebelum sakit: 7 jam/hari
Lama tidur malam di rumah sakit(saat ini): 5 jam/hari
e. Pola aktivita dan latihan
Sebelum sakit: semua aktivitas dilakukan sendiri
Di rumah sakit(saat ini): aktivitas dibantu oleh keluarga

2. Riwayat psikososial dan spiritual

a. Adakah orang terdekat pasien
b. Interaksi dalam keluarga
c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga
d. Masalah yang mempengaruhi pasien
e. Mekanisme koping
f. Persepsi pasien terhadap keluarga
g. Sistem nilai kepercayaan

F. Data penunjang
Hasil laboratorium
Ct scan
Rongen
Dll

G. Penatalaksanaan medis
1. Cairan: IVFD DS 20 tpm
2. Diet: bubur TKTP
3. Obat: inj. Ranitidin 2x1, antrain 3x1 k/p, sotatic 3x1 k/p.
PO. Bisoprolong 1x1, sukralfat syr 3x1, propadok 3x1

DATA FOKUS
DS:
- klien mengatakan nyeri di perut kadang-kadang
- klien mengatakan aktivitas dibantu oleh keluarga
- klien mengatakan tidur hanya 5 jam/hari karena terganggu oleh banyak orang
- klien mengatakan tidak nafsu makan dan haya memakan 3 sendok makan dalam
sepiring
- klien mengatakan muntah bila dipaksakan untuk makan muntah ±100cc/24 jam
DO:
- terdapat nyeri tekan pada abdomen dengan skala 2 hilang timbul seperti ditusuk-tusuk
- klien dibantu oleh keluarga saat melakukan aktifitas dengan skala aktifitas 2
- klien tampak lemah, konjungtiva tampak anemis terdapat lingkar hitam disekitar mata
- klien tampak tidak menghabiskan makan, klien hanya makan 3 sendok makan dalam
sepiring
- klien tampak muntah dengan cairan berwarna putih bercampu makanan

ANALISA DATA

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d agen cidera biologia
2. Resiko nutrisi kirang dari kebutuhan tubuh b/d faktor biologis
3. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan umum
4. Gangguan pola tidur b/d kondisi lingkungan

III. Intervensi keperawatan

IV. Implementasi keperawatan

V. Catatan perkembangan