SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/Passport :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa jumlah gaji/upah pokok saya adalah sebesar Rp. ......................(.......................) per bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila
di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan Fasilitas Likuiditas
Pembiayaan Perumahan yang saya terima.

Banjarbaru, ....... -– 20............

Mengetahui:
Pimpinan di Instansi tempat bekerja, Yang membuat pernyataan,

Materai
secukupnya

(…………………………………) (…………………………….)
 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Pemohon :

Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan No. :
KTP Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa jumlah pendapatan bersih atau upah rata-rata per bulan adalah sebesar
Rp. ..............................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila
di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan Fasilitas Likuiditas
Pembiayaan Perumahan yang saya terima.

............................... , ....... - ....... – 20.....

Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah, Yang membuat pernyataan,

Materai

(…………………………………) (…………………………….)
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Tempat/tgl lahir :

Pekerjaan :

No. KTP :
Alamat :

menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila
di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan Fasilitas Likuiditas
Pembiayaan Perumahan yang saya terima.

Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah, Yang membuat pernyataan,

Materai

(…………………………………) (…………………………….)