STUDI KASUS

No Tanggal Jam Kegiatan/M Link Video

ateri
01 Maret 09.00- Myogenic https://drive.google.com/driv
1 2021 16.00 e/folders/1_7IcBjIcN23Y99e
NXmJss1iLCapBYVhC?usp
=sharing

Formulir Fisioterapi

Nama Fisioterapis : Estherika Octafyanta

Peminatan : Muskuloskeletal
Nama Dokter : Dr Nandyra Sp. OT.
Nomor Rekam Medis : 231-980-129
Tgl Pemeriksaan : 8 Maret 2021

I. PENGUMPULAN DATA IDENTITAS PASIEN :

Nama Jelas : Tn. RI L/P :L
Tempat & tgl Lahir : Jakarta, 5 Maret 1965 Umur : 56 tahun
Alamat : JL. Petojo Sabangan IX
Agama : Kristen
Pendidikan terakhir : S1
Pekerjaan : Head Purchasing Team
Hobi : Bermain catur
Diagnosis Medik : Neck Pain Myogenic

II. PENGUMPULAN DATA RIWAYAT PENYAKIT

KU : Sakit pada leher belakang dan sebelah kiri
RPS : Pada tanggal 25 Februari 2021, Os merasakan nyeri dan kaku pada bagian belakang
lehernya. Os mengabaikan rasa nyerinya dan menganggap itu sebagai tanda kelelahan.
Keesokan harinya Os merasa leher sebelah kirinya terasa sakit saat menoleh ke sebelah
kanan. Ia merasa kesulitan untuk menoleh dan rasa tidak nyaman saat bekerja didepan
komputer. Os tidak dapat menundukan kepalanya saat berdoa. Selama ini pasien
mengoleskan balsem dan menempelkan koyo pada bagian leher yang sakit. Nyeri sedikit
berkurang namun tak kunjung hilang. Os pun direkomendasikan untuk ke fisioterapi oleh
teman kantornya. Saat ini Os kesulitan untuk bekerja di depan komputer dan sering
kesulitan saat memimpin rapat karna nyeri saat menoleh khususnya ke arah kanan, Os juga
kesulitan untuk menundukan kepala saat berdoa. Os juga tidak dapat bermain catur bersama
klub caturnya

RPD : Diabetes Mellitus

RPK : -

RPsikososial :

 Os berobat diantar anaknya

 Os berobat menggunakan biaya mandiri
 Os memiliki 2 orang anak
 Anak pertama Os sedang menepuh pendidikan tingkat SMA
 Anak kedua Os masih balita
 Os tinggal dirumah dengan istri anak keduanya
 Os tidak bisa tidur tanpa bantal yang tinggi
III. PEMERIKSAAN

a. Umum :
- Cara datang : Mandiri tanpa alat bantu
- Kesadaran : Compos Mentis - Nadi : 82 BPM
- Kooperatif/tidakkooperatif -RR : 23x / menit
- Tensi : 120/80 mmHg - BB/TB : 60 kg /162 cm
- Suhu badan : 36,5o C (normal) IMT : 22,90 (normal)

b.Pemeriksaan Khusus
- Inspeksi :
A. Statis
 Anterior
- Head in midline
- Clavicular asimetris (sinistra lebih tinggi)
- Shoulder asimetris (sinistra lebih tinggi)
- Arm space asimetris (sinistra lebih sempit)
- Oedem (-)
- Scapula asimetris (sinistra lebih tinggi)

 Lateral
- Slight Forward head
- Postur kifosis
- Shoulder protraksi

 Posterior
- Head in midline
- Arm space simetris
- Aligment vertebra simetris

B. Dinamis
 Pasien kesulitan saat harus menengok
 Pasien terlihat menahan sakit saat menunduk

- Palpasi :
 Tidak terdapat suhu lokal abnormal
 Spasme pada otot m. sternocleidomastoideus sinistra.
 Nyeri tekan pada otot m. sternocleidomastoideus dextra VAS 1,
 Nyeri tekan pada otot m. sternocleidomastoideus sinistra VAS 6.

- Tes Gerak :
 Norma VAS MMT
Regio Gerakan Active ROM Pasif ROM
l
Dextr Sinistr Dextr Sinistr Dextr Sinistra
ROM Dextra Sinistra
a a a a a
Neck Fleksi 0-45 0-45 0-35 0-45 0-40 0 5 5 4
Ekstensi 0-45 0-45 0-40 0-45 0-45 0 3 5 4+
Rotasi 0-60 0-35 0-40 0-40 0-45 5 1 4 5
Lateral 3 0 5 4+
0-60 0-55 0-45 0-60 0-60
fleksi
Shoulde 0-90 0-80 0-90 0-90 0 0 5 5
Fleksi 0-90
r
Ekstensi 0-45 0-45 0-45 0-45 0-45 0 0 5 5
Abduksi 0-180 0-180 0-180 0-180 0-180 0 0 5 5
Adduksi 0-45 0-45 0-45 0-45 0-45 0 0 5 5
Endorotasi 0-70 0-70 0-70 0-70 0-70 0 0 5 5
Eksorotasi 0-90 0-90 0-90 0-90 0-90 0 0 5 5

Keterangan :

1. Nyeri gerak fleksi neck sinistra (VAS 5)

2. Nyeri gerak ekstensi neck sinistra (VAS 3)
3. Nyeri gerak rotasi neck dextra (VAS 1)
4. Nyeri gerak rotasi neck sinistra (VAS 5)
5. Nyeri gerak fleksi lateral neck dextra (VAS 3)
6. Keterbatasan ROM fleksi neck sinistra (0-35)
7. Keterbatasan ROM ekstensi neck sinistra (0-40)
8. Keterbatasan ROM rotasi neck dextra (0-35)
9. Keterbatasan ROM rotasi neck sinistra (0-40)
10. Keterbatasan ROM fleksi lateral neck dextra (0-55)

- Tes khusus :

1. Spurling Test
- Tujuan : Untuk mengetahui provokasi nyeri dari regio shoulder ke jari-jari.
- Hasil : (-).

2. Neck Distraction Test

- Tujuan : Untuk mengetahui provokasi nyeri dari regio shoulder ke jari-jari.
- Hasil : (-).

IV. PENGUMPULAN DATA TERTULIS PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak ada memiliki data pemeriksaan penunjang terkait dengan kondisi
bahunya

V. IDENTIFIKASI PROBLEMATIK FISIOTERAPI BERDASARKAN PRIORITAS

(Impairment, Functional Limitation, Participation Restriction, Environmental Factor &
Personal Factor)

1. Nyeri tekan pada otot m. sternocleidomastoideus dextra VAS 1,

2. Nyeri tekan pada otot m. sternocleidomastoideus sinistra VAS 6.
3. Nyeri gerak fleksi neck sinistra (VAS 5)
4. Nyeri gerak ekstensi neck sinistra (VAS 3)
5. Nyeri gerak rotasi neck dextra (VAS 1)
6. Nyeri gerak rotasi neck sinistra (VAS 5)
 7. Nyeri gerak fleksi lateral neck dextra (VAS 3)
8. Spasme pada otot m. sternocleidomastoideus sinistra.
9. Keterbatasan ROM fleksi neck sinistra (0-35)
10. Keterbatasan ROM ekstensi neck sinistra (0-40)
11. Keterbatasan ROM rotasi neck dextra (0-35)
12. Keterbatasan ROM rotasi neck sinistra (0-40)
13. Keterbatasan ROM fleksi lateral neck dextra (0-55)
14. Gangguan Postural

VI. DIAGNOSIS FISIOTERAPI BERDASARKAN ICF

(gangguan yg dialami pasien yang berkaitan dengan jaringan/sistem disebabkan oleh
patologis tertentu)

Impairment :

1. Nyeri tekan pada otot m. sternocleidomastoideus dextra VAS 1,

2. Nyeri tekan pada otot m. sternocleidomastoideus sinistra VAS 6.
3. Nyeri gerak fleksi neck sinistra (VAS 5)
4. Nyeri gerak ekstensi neck sinistra (VAS 3)
5. Nyeri gerak rotasi neck dextra (VAS 1)
6. Nyeri gerak rotasi neck sinistra (VAS 5)
7. Nyeri gerak fleksi lateral neck dextra (VAS 3)
8. Spasme pada otot m. sternocleidomastoideus sinistra.
9. Keterbatasan ROM fleksi neck sinistra (0-35)
10. Keterbatasan ROM ekstensi neck sinistra (0-40)
11. Keterbatasan ROM rotasi neck dextra (0-35)
12. Keterbatasan ROM rotasi neck sinistra (0-40)
13. Keterbatasan ROM fleksi lateral neck dextra (0-55)
14. Gangguan Postural

Functional Limitation

1. Os kesulitan melakukan pekerjaannya di depan komputer

2. Os kesulitan untuk menundukkan kepala saat berdoa

Participation Restriction

1. Os kesulitan untuk melakukan hobinya yaitu catur bersama teman klubnya

2. Os kesulitan untuk menoleh saat memimpin rapat

VI. PROGRAM PELAKSANAAN FISIOTERAPI BERDASARKAN PRIORITAS

1. Tujuan :
a. Tujuan jangka pendek :
1) Mengurangi nyeri tekan pada otot m. sternocleidomastoideus dextra VAS 1,
2) Mengurangi nyeri tekan pada otot m. sternocleidomastoideus sinistra VAS 6.
3) Mengurangi nyeri gerak fleksi neck sinistra (VAS 5)
4) Mengurangi nyeri gerak ekstensi neck sinistra (VAS 3)
5) Mengurangi myeri gerak rotasi neck dextra (VAS 1)
6) Mengurangi nyeri gerak rotasi neck sinistra (vas 5)
 7) Mengurangi nyeri gerak fleksi lateral neck dextra (vas 3)
8) Mengurangi spasme pada otot m. sternocleidomastoideus sinistra.
9) Mengurangi keterbatasan ROM fleksi neck sinistra (0-35)
10) Mengurangi keterbatasan ROM ekstensi neck sinistra (0-40)
11) Mengurangi keterbatasan ROM rotasi neck dextra (0-35)
12) Mengurangi keterbatasan ROM rotasi neck sinistra (0-40)
13) Mengurangi keterbatasan ROM fleksi lateral neck dextra (0-55)

b. Tujuan Jangka panjang :

1) Os dapat melakukan aktivitas fungsional tanpa keluhan.

2) Os dapat melakukan hobi catur
3) Os dapat memimpin rapat
4) Mengatasi gangguan postur

2. Metode Pemberian Fisioterapi

No. Jenis Metode Dosis Keterangan

1. Terapi Modalitas IRR F : 3x/miggu Untuk merileksasikan
I : luminous otot.
T : 15 menit

TENS F : 3x/minggu
Mengurangi nyeri
I : toleransi pasien
T : 15 – 20 menit
T : Trigger point

F : 3x/minggu I :
2. Manual Theraphy sesuai toleransi
Soft Tissues Realease pasien Mengurangi spasme
T : 15-20 menit m.
T : Effleurage, sternocleidomastoi
thumb kneading deus

F: 3 x/minggu Mengurangi spasme

I : 5x repetisi m.
3. Terapi Latihan Stretching Exercise T : 5-10 menit sternocleidomastoide
dengan hold 8 detik us, dan
T : Active Exercise meningkatkan ROM

F: 3 x/minggu
Strenghtening I : 5x repetisi Mengurangi nyeri,
Exercise T : 5-10 menit meningkatkan
dengan hold 8 detik kekuatan otot
T : Isometric

4. Koreksi Postur Mirror Exercise F : 2 x/minggu T : Mengkoreksi abnormal

5 menit postur

3. Uraian tindakan
1. IRR

 ujuan : Untuk merileksasikan otot

 Posisi Pasien : telungkup di bed / prone lying position
 Posisi fisioterapis : Berdiri di samping pasien
 Prosedur :
a. Persiapan alat
1. Periksa kabel, pastikan berada dalam kondisi baik dan tidak lecet
2. Periksa lampu IR
3. Persiapan tabung reaksi untuk tes sensibilitas
4. Hubungkan kabel mesin dan stop kontak dengan arus listrik.
5. Mesin di hidupkan atau di panaskan dalam waktu kurang lebih 5 menit

b. Persiapan pasien
1. Pasien tidur terlentang dengan nyaman dan rilex,
2. Daerah yang akan di terapi bebaskan dari pakaian
3. Bersihkan area yang akan di terapi, pada daera tersebut lakukan tes sensasi
panas dan dingin dengan menggunakan tabuk reaksi yang satu di isi air panas dan
yang satu di isi air dingin. Kedua tabung di tempatkan pada kulit pasien sacara
bergantian.
4. Apabila pasien dapat membedakan sensasi panas dan dingin maka ir dapat di
berikan.pasien di beritahukan efek hangat saat di terapi.
5. Pasien di beritahukan agar tidak merubah posisi alat IR dan anggota yang di
terapi tidak boleh di geser kamana mana.

c. Pelaksanaan terapi

1. Pasang IR di atas area yang ingin diterapi dengan jarak kurang lebih 45-50
cm, dengan waktu 15 menit dan hangat yang di berikan sesuai dengan batas toleransi
pasien, yaitu pasien merasakan hangat dan nyaman.
2. Monitoring pasien setiap 5 menit sekali. Setelah waktu terapi IR habis,
rapikan bed dan alat.

2. Transcutaneous Electrical Nervous Stimulation (TENS)

 Posisi pasien : Duduk di bed/kursi dengan siku 90o di atas pangkuan/bantal.
 Posisi terapis : di samping pasien.
 Prosedur :

Persiapan alat
a. Pastikan TENS tersambung kontak listrik dan menyala
b. Pastikan pad dalam keadaan basah
c. Pastikan waktu dan intensitas dalam keadaan nol
Persiapan pasien
a Pastikan OS terbebas dari kontraindikasi
b. Pastikan OS dalam keadaan nyaman
c. Pastikan area yang akan diterapi terbebas dari pakaian
Prosedur
a. Beritahu pasien sensasi yang akan dirasakan
b. Pasang pad pada area yang akan diterapi
 c. Atur waktu
d. Naikkan intensitas sampai batas toleransi pasien
e. Setelah selesai, letakkan pad dan cuci kembali

3. Soft tissue release

 Tujuan : Mengurangi spasme SCM

 Posisi pasien : duduk di bed memeluk bantal/ prone lying
 Posisi terapis : Di belakang pasien.
 Prosedur :
1. Fisioterapis memastikan posisi pasien aman dan nyaman.
2. Fisioterapis menginstruksikan pasien untuk membebaskan area neck sampai
shoulder.
3. Fisioterapis menuangkan oil di telapak tangan meratakan di area neck
sampai shoulder dengan metode effleurage.
4. Kemudian, fisioterapi melanjutkan soft tissue release dengan metode thumb
kneading selama 10-15 menit.
5. Setelah selesai, fisioterapi kembali membersihkan area yang telah diterapi.

4. Stretching Exercise

Tujuan : Mengurangi spasme m sternocleidomastoideus, dan meningkatkan ROM

Posisi Psien : Posisi duduk di bed / Sitting Position
Posisi fisioterapis : Di depan pasien
Prosedur :

1. Jelaskan tujuan dan manfaat terapi latihan yang akan diberikan kepada pasien
2. Posisikan pasien untuk duduk rileks di bed
3. Instruksikan kepada pasien untuk melakukan gerakan fleksi, ekstensi, lateral fleksi, dan
rotasi neck (secara bergantian)
4. Pertahankan posisi tersebut selama 8 detik
5. Ulangi latihan tersebut dengan repetisi 1-5 kali

5. Strengthening Exercise

Tujuan : Mengurangi nyeri, meningkatkan kekuatan otot

Posisi Pasien : Posisi duduk di bed / Sitting Position
Posisi fisioterapis : Di depan pasien
Prosedur :

1.               Fleksi 

 Posisi kepala tegak 

 Dorong kepala ke arah belakang 
 Tahan kepala di posisi awal (gerak isometrik)  
 Tahan selama 6-8 detik 

2.               Ekstensi 

 Posisi kepala tegak 

 Dorong kepala ke arah depan 
 Tahan kepala di posisi awal (gerak isometrik)  
 Tahan selama 6-8 detik 

3.                   Lateral flexi 

 Posisi kepala tegak 

 Dorong kepala ke arah bahu 
 Tahan kepala di posisi awal (gerak isometrik)  
 Tahan selama 6-8 detik  

4.                   Rotasi 

 Posisi kepala tegak 

 Rotasikan kepala ke kanan/kiri 
 Tahan kepala di posisi awal (gerak isometrik)  
  Tahan 6 -8 detik 

- 6. Mirror Exercise
a. Tujuan : koreksi abnormal postur
b. Posisi pasien : Berdiri di depan cermin
c. Posisi fisioterapis : Di belakang pasien
d. Prosedur :

1. Jelaskan tujuan dan manfaat terapi yang akan dilakukan kepada pasien
2. Pastikan pasien dalam keadaan rileks
3. Instruksikan kepada pasien untuk memperhatikan abnormalitas postur tubuhnya dan
memperbaiki ke posisi normal secara perlahan

HOME PROGRAM

1. Lakukan Active ROM exercise di rumah sebanyak 5 set minimal 2x per minggu
2. Lakukan Mirror Exercise di rumah minimal 2x per minggu
3. Ubah posisi tidur pasien untuk mengganti bantal yang ditumpuk tinggi dengan handuk
yang digulung atau bantal kecil agar kepala sejajar dengan leher.

SOAP

S : Sakit pada leher belakang dan sebelah kiri

O:
1. Nyeri tekan pada otot m. sternocleidomastoideus dextra VAS 1,
2. Nyeri tekan pada otot m. sternocleidomastoideus sinistra VAS 5.
3. Nyeri gerak fleksi neck sinistra (VAS 5)
4. Nyeri gerak ekstensi neck sinistra (VAS 3)
5. Nyeri gerak rotasi neck dextra (VAS 0)
6. Nyeri gerak rotasi neck sinistra (VAS 4)
7. Nyeri gerak fleksi lateral neck dextra (VAS 3)
8. Spasme pada otot m. sternocleidomastoideus sinistra.
9. Keterbatasan ROM fleksi neck sinistra (0-35)
10. Keterbatasan ROM ekstensi neck sinistra (0-40)
11. Keterbatasan ROM rotasi neck dextra (0-35)
12. Keterbatasan ROM rotasi neck sinistra (0-40)
13. Keterbatasan ROM fleksi lateral neck dextra (0-55)
14. Gangguan Postural

A : Gangguan fungsional terkait nyeri gerak neck sinistra dan dextra, spasme otot SCM, abnormal
postur

P : IRR, TENS, terapi manipulasi, terapi latihan, koreksi postur