LEMBAR OBSERVASI

GAMBARAN FISIK PASCA IMUNISASI VAKSIN SINOVAC PADA

PERAWAT DI RSUD HAJI PROVINSI SULAWESI SELATAN

Nomor Responden :

Nama Responden :

Pekerjaan :

Dengan ini saya menyatakan bersedia dengan sukarela dan tanpa

adanya paksaan dari pihak manapun untuk menjadi responden

pada penelitian ini. Jika ada sesuatu yang tidak berkenan saya

dapat menolak untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.

Bersedia Menolak

1 Usia responden :
2 Pendidikan :
3 Status Pernikahan :
4 Ruang kerja :

1
 GAMBARAN FISIK PASCA IMUNISASI VAKSIN SINOVAC

Petunjuk Pengisisan :
1. Bacalah dengan cermat semua pertanyaan yang ada dalam kuesioner
ini.
2. Beri tanda (√) pada kolom yang tersedia pada pilihan yang responden
anggap tepat dan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
3. Mohon kesediaan responden untuk menjawab seluruh pertanyaan yang
tersedia.

No Jawaban
Reaksi Ket
Ya Tidak
1 Ruam lokal :
1) Bengkak
a. Pada kulit
b. Pada bibir
c. Pada mata
2) Merah
a. Pada kulit
b. Pada bibir

c. Pada mata
3) Gatal
a. Pada kulit
b. Pada bibir
c. Pada mata
2 Reaksi Sistemik
1) Demam
2) Nyeri otot seluruh tubuh
3) Nyeri sendi
4) Badan lemah
5) Sakit kepala
3 Reaksi Alergi
- Gatal – gatal/ Biduran
4 Reaksi Anaflatik
 - Gejala pada pernafasan (batuk,
sesak napas, stridor, hipoksemia)
- Tekanan darah menurun mendadak
atau timbulnya gejala disfungsi organ
seperti hipotonia (kolaps), inkontinensia
(lambung)
- Gejala muncul tiba – tiba pada
jaringan kulit, mekosa atau
keduanya (misalnya: bercak merah
di seluruh tubuh, terasa gatal dan
panas, bibir, lidah, dan uvula,
bengkak)
- Gejala penceraan timbul mendadak
(misalnya: nyeri perut sampai kram,
muntah)
5 Syncope (pingsan)
6 Ruam tersebar
1) Pada muka
2) Pada anterior tubuh (bagian depan
tubuh)
3) Pada posterior tubuh (bagian
belakang tubuh)
4) Pada anggota gerak
5) Seluruh tubuh
7 Sesak Pernapasan
8 Perdarahan di tempat suntikan
9 Demam tinggi 39oc
10 Nyeri kepala
11 Nyeri otot
12 Lesu
13 Batuk/pilek
14 Diare
15 Muntah
16 Kuning/ ikterik
17 Kejang
18 Kelemahan/ kelumpuhan otot lengan/
 tungkai
19 Penurunan kesadaran
20 Sakit kepala
21 Lemas & kebas seluruh tubuh.
22 Pembengkakan kelenjar getah bening
(leher/ ketiak/ lipat paha)
23 Sakit disertai kelemahan pada lengan
yang disuntik.
24 Keluhan lain – lain :