TUGAS ASKEP

Di Susun oleh:

Ilham Firdaus
R.19.01.030
Keperawatan 4A

YAYASAN INDRA HUSADA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDRAMAYU
Jl.Wirapati Telp.(0234)27202 Fax. (0234)2720558
Kecamatan Sindang Kabupaten Indramayu
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny R
DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERMESIS GRAVIDARUM

Nama mahasiswa : Ilham Firdaus

NIM : R.19.01.0230
Tanggal Pengkajian : 2 November 2020
Jam : 10.00

I. Identitas Klien
A. Identitas Diri Klien
Nama : Ny. R
Tanggal Masuk RS : 01 November 2020
Tempat/Tgl Lahir : Tidak Terkaji
Tanggal Pengkajian : 02 November 2020
Umur : 24 Tahun
Sumber Informasi : Tidak Terkaji
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : IRT
Suku : Jawa
Alamat :Desa Makmur

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tidak terkaji
Pendidikan : Tidak terkaji
Pekerjaan :Tidak terkaji
Alamat : Tidak terkaji
Hubungan dg Klien : Tidak terkaji

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan Utama
mual muntah
B. Riwayat Kesehatan Sekarang :.
1. Alasan kunjungan : Pasien merasakan mual dan muntah
2. Faktor pencetus : Kehamilan
3. Lamanya keluhan : Sejak 2 Minggu yang lalu
4. Timbulnya keluhan :
√ Bertahap
Mendadak
Faktor yang memperberat : perlu bantuan jika akan melakukan aktifitas
sehari-hari.

5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :

Sendiri : Tidak Terkaji
Oleh orang lain : Dengan membawanya ke rumah sakit
6. Penyakit yang menyertai kehamilan sekarang : Hipermesis
Gravidium

C. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit / Masalah yang pernah dialami
a. Riwayat kehamilan
1) Pre natal : riwayat penyakit gastritis saat mengandung
anak pertama
2) Intra natal : Tidak ada penyulit
3) Post natal : Tidak mengalami gangguan
4) Pengalaman menyusui : ya Berapa lama : ± 2 tahun
b. Ginekologi
c. Masa anak-anak : Tidak Terkaji
d. Kecelakaan : Tidak Terkaji
e. Pernah di rawat
- Diagnosa medis : Tidak Terkaji
- Waktu : Tidak Terkaji
f. Operasi : Tidak Terkaji
 2. Alergi
Tipe Reaksi Tindakan
Tidak Terkaji Tidak Terkaji Tidak terkaji

3. Imunisasi (Yang bermasalah)

Tipe Reaksi Tindakan
Tidak Terkaji Tidak Terkaji Tidak Terkaji

4. Obat-obatan (yang sampai saat ini masih dikonsumsi)

Sumber : vitamin elkana dan tablet Fe
Lamanya : selama hamil
5. Pengalaman Menyusui : Pada anak pertama lama menyusui ± 2 tahun
6. Riwayat KB : Ibu melaksanakan KB, Jenis KB yang di
gunakan KB suntik 3 bulan dan menggunakan KB ssejak setelah
melahirkan anak petama, masalah yang terjadi selama menggunakan
KB suntik yaitu haid tidak teratur.
D. Riwayat Kehamilan Saat Ini
1. HPHT : 24 Agustus 2020
2. HPL : 31 Mei 2021
3. TB : 156 cm
4. BB sebelum hamil : 48 Kg
5. Penambahan BB selama hamil: 47 Kg
6. Lila : Tidak terkaji
Usia Keluhan TFU Letak DJJ Data
Gestasi Janin/Presentasi Lain
10 Mual dan Belum Belum
Minggu
Muntah teraba terdengar

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Genogram : Tidak Terkaji

2. Anggota keluarga yang sakit : Tidak Ada

 3. Pengobatan ; Tidak Terkaji

III. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

A.Persepsi kesehatan

A. Pola nutrisi
1. Sebelum sakit
Makan : Tidak nafsu makan (makan hanya habis ± 3
sendok)

Minum : Minum hanya sedikit

Pantangan : Tidak Ada
2. Setelah sakit
Makan : Masih belum nafsu makan (makan hanya habis ±2-
4
sendok)

Minum : Tidak habis 1 Gelas (±100 cc)

Pantangan : Tidak ada

B. Pola Eleminasi
1. Sebelum sakit
a. BAB
- Frekuensi : 1x Sehari
- Warna : Kuning kecoklatan
- Konsistensi : Lembek
- Penggunaan pencahar : Tidak ada
b. BAK
- Frekuensi : ± 4x Sehari
- Warna :Kuning
 - Bau : Khas
2. Setelah sakit
a. BAB
- Frekuensi : Tidak ada
- Warna :Tidak ada
- Konsistensi :Tidak ada
- Penggunaan pencahar :Tidak ada
b. BAK
- Frekuensi : ± 3x Sehari
- Warna : Kuning
- Bau : Tidak ada

C. Pola Aktivitas
1. Perawatan Diri
0 1 2 3 4
Makan/minum P
Mandi P
Toileting P
Berpakaian P
Mobilitas di TT P
Berpindah P
Ambulasi/ROM
Keterangan:
0 : mandiri, 1: alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain
dan alat,
4 : tergantung total

2. Olah raga
Jenis : Jalan jalan di hari minggu
Frekuensi : Tidak terkaji
3. Kegiatan di waktu luang : Menonton televisi bersama keluarga

4. Pola kerja
Jenis pekerjaan : Membersihkan rumah, memasak dan
melakukan kegiatan rumah tangga
Jumlah jam kerja : Tidak terkaji
 Jadwal kerja : Tidak terkaji
Lain-lain : Tidak terkaji

D. Pola Persepsi Kognitif : Baik

E. Pola Tidur dan Istirahat

1. Sebelum sakit
a. Waktu tidur (jam) : Tidak Terkaji
b. Lama tidur/hari : ± 8 jam
c. Kesulitan dalam hal tidur : Tidak Terkaji
Menjelang tidur
Sering / mudah terbangun
Merasa tidak puas setelah bangun tidur
2. Setelah sakit
a. Waktu tidur (jam) : Tidak terkaji
b. Lama tidur/hari : ± 7 jam
c. Kesulitan dalam hal tidur : Tidak Terkaji
Menjelang tidur
Sering / mudah terbangun
Merasa tidak puas setelah bangun tidur
F. Konsep Diri : Tidak Terkaji
G. Pola Peran dan Hubungan : Tidak terkaji
H. Pola Reproduksi Seksual
1. Menstruasi Pertama Usia : 12 tahun
2. Lama siklus : ± 8 hari
3. Keputihan : Tidak
4. Dismenorrhoe : Tidak
5. Masalah hubungan seksual : Tidak Terkaji
6. Operasi alat reproduksi : Tidak terkaji
I. Pola Koping
1. Pengambilan keputusan: Di bantu orang lain
Sendiri Dibantu orang lain
 J. Keyakinan / Nilai : Tidak terkaji

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesadaran : Compos mentis
GCS : Tidak terkaji
B. Tanda Vital
TD : 90/70 mmhg S : 360 C
RR : 20x/Menit N : 80x/Menit

C. Head to toe
1. Kepala/leher
a. Kepala : Bentuk kepala simetris, penyebaran rambut merata,
warna rambut hitam tidak ada ketombe, rambut bersih.

b. Mata : Kelopak mata tidak ada peradangan dan edema, kantung

mata menghitam dan sedikit cekung, gerakan mata normal,
konjungtiva anemis, sklera putih, pupil isokor.

c. Hidung : Reaksi alergi tidak ada, tidak ada pembengkokan pada

septum nasi. Tidak ada sumbatan benda asing.
d. Telinga : Tidak Terkaji
e. Gigi & Mulut : Mulut dan tenggorokan Mukosa bibir kering, gigi
lengkap dan tidak berlubang. Tidak ada kesulitan menelan.

f. Leher : terdapat hiperpigmentasi, tidak ada pembesaran kelenjar

tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis

2. Thoraks
a. Dada: Dada simetris, ada perubahan pada bentuk payudara yaitu
mammae membesar, areola mammae tampak hitam, colostrum
belum ada
 b. Payudara: simetris, tidak ada benjolan, terdapat hiperpigmentasi
pada ereola
c. Paru – paru
Inspeksi : gerakan dinding dada simetris
Palpasi : Tidak terkaji
Perkusi : Tidak Terkaji
Auskultasi : bunyi napas vesikuler

d. Jantung
Inspeksi : irama teratur
Palpasi : Tidak Terkaji
Perkusi : Tidak Terkaji
Auskultasi : tidak ada bunyi jantung tambahan

3. Abdomen
Inspeksi : Abdomen membesar sesuai usia kehamilan, linea
dan striae belum terlihat, tidak ada luka bekas operasi
Auskultasi : DJJ belum terdengar, belum ada kontraksi,
Palpasi : TFU belum teraba
Perkusi : Tidak terkaji
Untuk Pasien Antenatal
TFU : Belum teraba kontraksi : tidak
Leopold I : di fundus terdapat kepala/bokong/kosong
Leopold II : kanan : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Kiri : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Leopold III : presentasi bawah kepala/bokong/kosong
kepala masih floating/sudah engaged
Leopold IV : Konvergen / Divergen
..... bagian masuk PAP
Denyut Jantung Janin : belum terdengar
Pigmentasi :Tidak terkaji
Linea nigra : belum terlihat
 Striae : . belum terlihat

4. Ekstremitas
a. Nyeri : Tidak Ada
b. Kekakuak gerak : tidak ada kesulitan dalam pergerakan
c. Refleks : reflek patela positif (+2)
d. Edema : Tidak terdapat edema
e. Varises : tidak terdapat varises pada
ekstermitas atas dan bawah
5. Kulit
a. Warna : sawo matang (kecoklatan)
b. Integritas : Tidak Terkaji
c. Turgor : Turgor kulit menurun

6. Genitalia
a. Edema vulva : Tidak
b. Varises : Tidak
c. Keputihan : Tidak
d. Kebersihan : Bersih
e. Condiloma : Tidak terkaji
f. Pembesaran kelenjar Bartolini : Tidak terkaji

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan urine lengkap : Tidak terkaji
2. Pemeriksaan darah lengkap :
a) Hemoglobin : 9.70 gr/dl
b) Leukosit : 8.700 /ul
c) Hematokrit : 28,9 %
d) Trombosit : 457.000 /ul

VI. TERAPI
 Tanggal Jenis terapi dan dosis Indikasi

VII. PENGETAHUAN IBU TENTANG :

Senam hamil
Kesiapan mental ibu dan keluarga
Pengetahuan ibu tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri,
proses persalinan
Perawatan payudara : ibu mengetahui kalau sebelum menyusui bayi untuk
membersihkan puting susu.

Perawatan bayi
Perawatan nifas
Menyusui : : ibu akan menyusui bayinya selama ± 2 tahun dengan ASI
exsklusif dan ibu belum mengetahui teknik menyusui yang benar.

Dll………………..

VIII. ANALISIS DATA

TGL/J DATA SENJANG ETIOLOGI / PROBLEM/ TTD/
NAMA
AM DS/DO PENYEBAB MASALAH
JELAS
KEPERAW
ATAN
21 DS : Kurangnya asupan Difisit Ilham
Firdaus
Maret a. Pasien makanan Nutrisi
2021 / merasakan ↓
10.00 mual Ketidakmampuan
WIB DO : menelan menelan
a. Pasien Cemas makanan
b. BB Sebelum ↓
sakit 50 kg Ketidakmampuan
c. BB saat ini 47 mencerna makanan
kg ↓
d. Pasien BAK ± Difisit Nutrisi
4x sehari

21 DS : Kehamilan Ilham
Firdaus
Maret a. Pasien ↓ Nausea
2021 / Mengatakan Migrain
13.30 Mual sejak 2 ↓
WIB minggu yang Rasa
lalu saat makan/miunum
makan mual yang tidak enak
dan muntah ↓
b. Tidak berminat Gangguan pada
makan esophagus
c. Bedan terasa ↓
lemas Nausea
DO :
 a. BB sebelum
sakit 50 kg
b. BB saat ini 47
kg
c. Pasien tampak
pucat

21 DS :
a. Pasien Kurangnya asupan Ilham
Maret
Mengatakan makanan Nyeri Akut Firdaus
2021 / Nyeri Pada ulu ↓
ati Infeksi saluran
15.00
b. Nyeri seperti cerna
WIB di tusuk tusuk ↓
Nyeri pada ulu hati
DO : ↓
a. Nafsu makan Nyeri akut
berubah
b. Skala nyeri 6

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. . Defisit
2. . Nause
3. . Nyeri Akut

X. INTERVENSI KEPERAWATAN
TGL/ No. DX Tujuan Intervensi Rasional
 JAM
21 Defisit Setelah di lakukan tindakan Observasi : Observasi :
keperawatan selama 3x24
Maret Nutrisi -Identifikasi status -Untuk
jam di harapkan masalah
2021 (D.0019) Defisit nutrisi nutrisi mengetahui
14.28 Identifikasi
Kriteria IR ER
wib Hasil status nutrisi
- Porsi 1 5 -Idenfikasi - Untuk
Makan yang kebutuhan kalori mengetahui
di abiskan dan jenis nutrien kalori dan
- Berat jenis nutrien
4 3
badan -Monitor asupan -Untuk
- Nafsu makanan memonitor
makan 2 4 asupan
makanan

Tarapeutik : Tarapeutik :
-Lakukan oral -Supaya
hygiene sebelum pasien
makan, jika perlu melakukan
oral hygiene
sebelum
makan
-Berikan suplai -
makanan, jika Memberikan
perlu suplai
makanan
Edukasi : pada pasien
- Edukasi:-

Kolaborasi : Kolaborasi
-Kolaborasi -
dengan ahli gizi Berkolaboar
untuk menentukan asi dengan
 jumlah kalori dan ahli gizi
jenis nutrien yang untuk
di butuhkan, jiika menentukan
perlu jumlah
kalori dan
jenis nutrien
yang di
butuhkan.

21 Nause Setelah di lakukan tindakan Observasi : Observasi:

Maret (D.0076) keperawatan selama 3x24 -Identifikasi -Untuk
2021 / jam di harapkan masalah karakteristik mengidentifi
15.00 Nause teratasi muntah kasi
WIB Kriteria hasil IR ER karakteristik
-Nafsu 2 4 muntah.
Makan -Periksa volume -Untuk
-Keluhan 3 2 muntah memeriksa
mual volume
-Perasaan 3 2 muntah.
ingin muntah Tarapeutik : Terapeutik:
-Pucat 3 4 -Kurangi atau -Agar
hilangi keadaan pasien bisa
penyebab muntah mengurangi
penyebab
muntah.
-Berikan -Agar
dukungan fisik pasien bisa
saat muntah cepat
sembuh
Edukasi : Edukasi:
-Anjurkan -Agar
 memperbanyak pasien
istirahat memperban
yak istirahat
Kolaborasi : Kolaborasi:
-Kolaborasi -Berikan
pemberian obat
antimetik, jika antimatik
perlu jika perlu

Setelah di lakukan tindakan

21 Nyeri keperawatan selama 3x24 Observasi : Observasi:
Maret Akut jam di harapkan Nyeri akut -Identifikasi -Untuk
2021 / (D.0077) Kriteria hasil IR ER lokasi, mengidentifi
16.30 -Kemampuan 2 2 kareakteristik, kasi lokasi,
WIB menuntaskan durasi, frekuensi, kareakteristi
aktivitas kualitas, intensitas k, durasi,
-Keluhan nyeri 4 3 nyeri. frekuensi,
-Muntah 2 2 kualitas,
-Mual 2 2 intensitas
-Tekanan 2 2 nyeri.
Darah -Identifikasi skala -Agar bisa
-Nafsu makan 2 2 nyeri mengetahui
skala nyeri.
-Identifikasi -Agar bisa
faktor yang mengidentifi
memperberatkan kasi faktor
dan memperingan yang
nyeri. memperbera
atkan dan
memperinga
n nyeri.
Tarapeutik : Terapeutik:
-Berikan teknik -
nonfarmakologis Memberikan
untuk mengurangi teknik
rasa nyeri. nonfarmakol
ogis kepada
pasien untuk
mengurangi
rasa nyeri.
-Kontrol -Agar rasa
lingkungan yang nyeri pasien
memperberat rasa tidak
nyeri bertambah
Edukasi : Edukasi:
-Jelaskan -Agar
penyebab, priode pasien
dan pemicu nyeri. mengetahui
penyebab,
periode dan
pemicu
nyeri
-Jelaskan strategi -Agar
meredahkan nyeri pasien bisa
meredahkan
nyeri secara
mandiri.
Kolaborasi : Kolaborasi:
-Pemberian -Berikan
analgetik, jika obat
perlu analgetik
jika perlu
i -
XI. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tgl/Jam No. Implementasi Evaluasi Paraf

(per diagnosa
DP (urutkan sesuai waktu)
per hari / shift)
S:
O:
A:
P:

XII. CATATAN PERKEMBANGAN (Resume tidak menggunakan catatan

perkembangan)
Tgl/Jam No. SOAPIER Paraf
DP
S:
O:
A:
P:
I :
E:
R:
 INSTRUMEN EVALUASI PROSES PEMBELAJARAN KLINIK

A. Ketentuan Penggunaan
1. Komponen yang dievaluasi meliputi (proses keperawatan,
komunikasi, perilaku profesional, keterampilan klinik dasar, pemenuhan
objektif stase, dan analisa dan pemecahan masalah selama diskusi.
2. Setiap komponen evaluasi harus mendapat nilai LULUS ( lebih
atau sama dengan 70)
3. Instrumen evaluasi ini digunakan selama proses pembelajaran
klinik mahaiswa
4. Map evaluasi ini diserahkan mahasiswa pada pembimbing pada
hari ke-1 praktek dan dikembalikan sebelum mahasiswa pindah praktik ke
ruang lain
5. Evaluasi dilakukan setiap minggu ( mulai minggu ke-1)
6. Evaluasi harus disahkan (ditanda tandani) oleh pembimbing yang
mengevaluasi dan diketahui oleh mahasiswa
7. Pembimbing klinik yang mengevaluasi menuliskan komentar pada
kolom yang disediakan

B. Kriteria evaluasi
Kriteria evaluasi proses keperawatan /keterampilan
dasar/komunikasi/pencapaian objektif dapat di jabarkan ke dalam bagan
dibawah ini :
Skala Kualits penampilan kerja yang Bantuan yang diperlukan
diperlihatkan
5 = mandiri Menguasai, terkordinasi, penuh Tidak memerlukan bantuan
percaya diri hanya kdang-kadan
kelebihan waktu/energi yang
digunakan, waktu yang dibutuhkan
untuk melakukan tidanakan efisien
 4= disupervisi Efisien , terkoordinasi, penuh percaya Sesekali membutuhkan
diri seringkali memutukan bimbingan
waktu/energi tambahan waktu yang
dibutuhkan untuk melakukan tindakan
masih dalam batas-batas rasional
3= dibantu Terampil dalam beberapa tahapan Sering membtuhkan petunjuk
tindakan , kruang efisien dan kurang verbal dan sesekali arahan fisik
terkoordinasi , menghabiskan waktu
dan energik, waktu yang dibutuhkan
untuk emlakukan tindakan menjadi
lambat
2= marginal Tidak terampil dan efisien, Membutuhkan petunjuk verbal
menghabiskan waktu dan eneri, waku yang terus menerus dan kadang-
yang dibutuhkanuntuk melakukan kadang arahan fisik
tindakan menjadi memanjang
1=tergantung Tidak mampu memperlihatkan Membutuhkan petunjuk verbal
prosedur/perilaku yang diharapkan, dan arahan fisik yang terus
kurang percaya diri, kordinasi dan tidak menerus
efisien

Kriteria evaluasi perilaku profesional/analisa pemecahan dan diskusi

5 = selalu
4 = hampir selalu
3 = sering
2 = kadang-kadang
1 = tidak pernah
 PETUNJUK PENGGUNAAN FORMAT PENILAIAN

PUSKESMAS per Individu (Pembimbing Akademik & CI)

Laporan Pendahuluan 2
Resume 2

RUANG IGD KEBIDANAN per Individu (Pembimbing Akademik & CI)

Laporan Pendahuluan 1
Resume 1
Penampilan (Performance)
Keterampilan Klinik
Responsi Individu

RUANG BERSALIN / VK per Individu (Pembimbing Akademik & CI)

Laporan Pendahuluan
Laporan Asuhan Keperawatan
Penampilan (Performance)
Keterampilan Klinik
Responsi Individu

RUANG NIFAS per Individu (Pembimbing Akademik & CI)

Laporan Pendahuluan
Laporan Asuhan Keperawatan
Penampilan (Performance)
Keterampilan Klinik
Responsi Individu

SEMINAR Per Kelompok (Pembimbing Akademik & CI)

Penilaian Seminar

UJIAN PRAKTIK per Individu

Laporan Pendahuluan (Pembimbing Akademik)
Laporan Asuhan Keperawatan (Pembimbing Akademik)
Keterampilan Klinik (Pembimbing Akademik & CI)
Responsi Individu (Pembimbing Akademik & CI)
 BUKU KOMUNIKASI DISKUSI

Ruangan : ……………………….
Kelompok : .....................................
TOPIK DISKUSI Tanggal dan paraf pembimbing
NO

Ruangan : ……………………….
Kelompok : .....................................
TOPIK DISKUSI Tanggal dan paraf pembimbing
NO

Ruangan : ……………………….
Kelompok : .....................................
TOPIK DISKUSI Tanggal dan paraf pembimbing
NO

Ruangan : ……………………….
Kelompok : .....................................
TOPIK DISKUSI Tanggal dan paraf pembimbing
NO
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI RESPONSI INDIVIDU

No ASPEK YANG DINILAI SKORE KET

1 2 3 4
1 Kemampuan menalar
pertanyaan
2 Kejelasan menjawab
3 Sistematika jawaban
4 Jawaban benar / salah
5 Penampilan (performance)
Jumlah

Keterangan :
4 : Sangat Baik
3 : Baik
2 : Cukup
1 : Kurang

…………,…………………... 2018
Pembimbing

(…………………………….)
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

no ASPEK YANG DINILAI SKORE KET

1 2 3 4
1 Definisi penyakit
2 Etiologi
3 Patofisiologi
4 Data fokus pengkajian
a. Wawancara
b. Pemeriksaan fisik
c. Pemeriksaan
diagnostik
5 Analisa data
6 Diagnosa keperawatan yang
mungkin muncul
7 Perencanaan
a. Tujuan
b. Tindakan keperawatan
untuk tiap diagnosa
keperawatan beserta
rasional
8 Daftar Pustaka
9 Kerapihan
Jumlah

Keterangan :
4 : Sangat Baik
3 : Baik
2 : Cukup
1 : Kurang

…………,…………………... 2018
Pembimbing

(…………………………….)
 FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN (PERFORMANCE)

No ASPEK YANG DINILAI SKORE KET

1 2 3 4
1 Datang dan pulang tepat waktu
2 Kesiapan dalam melakukan praktik
3 Kepedulian terhadap lingkungan
(keadaan ruangan dan klien)
4 Kesiapan dalam memberikan
bantuan pada klien ( tindakan
keperawatan mandiri dan
kolaboratif)
5 Pengetahuan tentang rasional
tindakan yang dilakukan
6 Keterampilan dalam melakukan
tindakan keperawatan
7 Ketepatan dalam melakukan
tindakan keperawatan
8 Kecepatan dalam melakuakn
tindakan keperawatan
9 Inisiatif
10 Kemampuan memutuskan masalah
yang dihadapi di klinik
11 Penampilan umum (kerapihan)
Jumlah

Keterangan :
4 : Sangat Baik
3 : Baik
2 : Cukup
1 : Kurang

…………,…………………... 2018
Pembimbing

(…………………………….)
 LAPORAN PENILAIAN LAPORAN KASUS LENGKAP
N ASPEK YANG DINILAI SKORE KET
o 1 2 3 4
1 Pengkajian data sesuai hasil
a. wawancara
b. pemeriksaan fisik
c. pemeriksaan diagnostik
Analisis data
a. Akurat relevant dengan masalah
b. Referensi ilmiah
c. Pri oritas permasalahan
2 Penegakkan diagnosa keperawatan
a. Menyatakan gangguan KDM
b. Rumusan PES
c. Meliputi masalah fisik dan psikososial
3 Perencanaan
Tujuan
a. Memberi arah pada tindakan
keperawatan
b. Kriteria keberhasilan
c. Alokasi waktu sesuai
Rencana tindakan
a. Perencanaan tindakan untuk masing-
masing diagnosa keperawatan
b. Meliputi tindakan mandiri dan
kolaboratif
c. Meliputi aspek promotif, preventif,
kuratif dan rehabilitatif
b. Rasional dari tiap-tiap tindakan ilmiah
dan etis
4 Implementasi
Melaksanakan tindakan keperawatan
dengan kreatif sesuai rencana tindakan
yang telah dibuat
5 Evaluasi
Melakukan evaluasi terhadap proses dan
hasil tindakan keperawatan yang dilakukan
6 Mendokumentasikan askep pada status
klien dengan benar
7 Pengumpulan tepat waktu dan tulisan rapi
dan jelas
Jumlah
Keterangan :
4 : Sangat Baik …,…………………... 2018
3 : Baik Pembimbing
2 : Cukup
1 : Kurang
(…………………………….)
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN RESUME

No ASPEK YANG DINILAI SKORE KET

1 2 3 4
1 Pengkajian data
a. Kejelasan data fokus
(Khusus R. OK Meliputi
persiapan pre operasi)
b. Sistematika pengumpulan
data
c. Metode pengumpulan data
2 Analisis data
a. Analisis dan formulasi
masalah
3 Perencanaan
a. Ketepatan menentukan
prioritas
b. Ketepatan menentukan
tujuan
c. Berfokus pada klien
4 Implementasi
a. Memaksimalkan
kemampuan
b. Mencerminkan KDM
c. Sesuai dengan prioritas
Tindakan keperawatn
d. Tahapan Sesuai Kala
5 Evaluasi
a. Kejelasan
b. Melaporkan pada perawat
penanggung jawab di ruangan
Jumlah

Keterangan :
4 : Sangat Baik
3 : Baik
2 : Cukup
1 : Kurang

…………,…………………... 2018
 Pembimbing

(…………………………….)
 FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN KLINIK

No ASPEK YANG DINILAI SKORE KET

1 2 3 4
1 Persiapan
Klien diberi informasi tentang
prosedur yang akan dilakukan
Melakukan pengkajian berkaitan
dengan tindakan yang akan
dilakukan
Lingkungan yang nyaman dan
bersih
Jenis alat yang disediakan sesuai
kebutuhan
2 Pelaksanaan
Komunikasi dengan klien
Memperhatikan privacy klien
Kualitas alat (sterilitas)
Penggunaan alat
Langkah tindakan sesuai dengan
prinsip
Langkah tindakan sesuai dengan
urutan dengan benar
Memperhatikan respon klien
Merapikan kembali peralatan dan
lingkungan klien
3 Evaluasi
Melakukan evaluasi tindakan yang
baru dilaksanakan
Mendokumentasikan tindakan
dengan benar
Jumlah

Keterangan :
4 : Sangat Baik
3 : Baik
2 : Cukup
1 : Kurang
…………,…………………... 2018
Pembimbing

(…………………………….)
 FORMAT PENILAIAN SEMINAR
Kelompok : ........................................................
No Aspek yang dinilai Skore Ket.
1 2 3 4
A Substansi
Kelengkapan Isi materi
Penekanan tehadap hal-hal penting
Pembahasan secara rasional
Sisitematika penulisan
B Metode Presentasi
Kemampuan menjelaskan
Bahasa yang digunakan
Penampilan
Kelengkapan
C Diskusi
Kemampuan memberikan jawaban
Cara memberi respon pada penanya
Partisipasi anggota kelompok
Pemanfaatan waktu
D Alat Bantu
Kualitas alat Bantu
Cara menggunakan alat Bantu
Jumlah

Kriteria Penilaian:
1 = Peserta didik tidak mampu melakukan tindakan meskipun sudah diarahkan
2 = Peserta didik mampu melakukan tindakan dengan pengarahan maksimal
3 = Peserta didik mampu melakukan tindakan dengan pengarahan minimal
4 = Peserta didik mampu melakukan tindakan tanpa pengarahan

Keterangan : ......................., ................................ 2018

Nilai = Jumlah skore x 100% Penilai,
44

( ....................................... )
 FORMAT LAPORAN ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN
(LOG BOOK)

Nama Mahasiswa : .....................................................................................................

NIM : .....................................................................................................
Tanggal : .....................................................................................................
Nama Pasien : .....................................................................................................
Diagnosa Medis : .....................................................................................................

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan :

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

2. Diagnosa keperawatan yang mendasari tindakan keperawatan tersebut

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

3. Tujuan tindakan tersebut dilakukan

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

4. Prinsip-prinsip tindakan : (Meliputi tindakan mandiri dan kolaborasi serta rasional

tindakan)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

5. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara

pencegahannya (sebutkan 3 yang utama)
 _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

6. Hasil yang didapat dan analisis (apakah tujuan tindakan tercapai?)

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

7. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk

mengatasi masalah/diagnosa tersebut (hanya untuk yang mandiri)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

8. Evaluasi diri tentang pelaksnaan tindakan tersebut (kesiapan, keterampilan,

komunikasi, sikap, dan lain-lain)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
LAMPIRAN