ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN DEMENSIA

Disusun oleh :

I PUTU DEDY PURNAWAN KP. 11. 18. 003

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

STIKES KESDAM IX/UDAYANA
TAHUN AKADEMIK 2020
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PENGKAJIAN
1. Data Biografi
a. Nama : Ny. A
b. Tempat & Tanggal Lahir : Denpasar, 9 Desember 1950
c. Pendidikan Terakhir : SD
d. Agama : Hindu
e. Status Perkawinan : Menikah
f. Penampilan Umum : Kurang Rapi
g. Ciri-ciri Tubuh : Kurus, rambut ubanan, kotor, pendek
h. Alamat : Jln. Kediri , Tuban
i. Orang terdekat yang dapat dihubungi : Nn. S
j. Hubungan dengan klien : Anak kandung

2. Genogram

X X X
X

X X
X

Keterangan :

: Perempuan X : Meninggal

: Laki-laki : Menikah

: Pasien : Tinggal serumah

 : Anak

3. Riwayat Pekerjaan
Anak pasien mengatakan dulu pasien sebagai ibu rumah tangga, sekarang pasien hanya
berdiam diri di rumah.
4. Riwayat Lingkungan Hidup
Tempat pasien saat ini di rumahnya Jln. Kediri, Tuban Tempat tinggal pasen tampak
bersih dan rapi, terdapat ventilasi jendela, kamar mandi dalam pasien tampak bersih
5. Riwayat Rekreasi
Anak pasien mengatakan jika pasien bosan, pasien akan keluar urmah untuk mencari angin
segar.
6. Sistem Pendukung
Pasien mengatakan saat ini hanya dengan keluarga di rumah dan pasien senang jika ada
anak dan cucu yang mengunjunginya kadang juga pasien yang datang ke rumah anak dan
cucunya
7. Deskripsi Kekhususan
Pada saat pengkajian pasien rutin mengonsumsi jamu dan jarang mengonsumsi obat dari
dokter
8. Status Kesehatan
Pasien mengatakan khawatir dengan penyakitnya, pasien memiliki riwayat sering lupa
untuk makan, sering salah dan lupa meletakkan barang-barang,

9. ADL (activity daily living)

Aktifitas (ADL) 0 1 2 3 4

Makan √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi ditempat tidur √
Mobilisasi berpindah √
Berias √
ROM √

Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Membuat alat bantu
2 : Membutuhkan pengawas orang
3 : Membutuhkan bantuan orang lain 4 :
Ketergantungan total
10. Indeks KATZ

Indek Keterangan
Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB,BAK), menggunakan
A pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi

B Mandiri, semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas

C Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu lagi fungsi
D yang lain
Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu lagi fungsi
E
yang lain
Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah
F dan satu lagi fungsi yang lain
G Ketergantungan untuk enam fungsi tersebut
Lain- Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak
lain dapat diklasifikasi sebagai C, D, E, F dan G
Keterangan : pasien dapat melakukan kegiatan sehari-hari dengan mandiri, mulai dari
makan, kontinensia (BAB, BAK), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan
mandi.

11. Tinjauan system

a. Keadaan umum : Baik
b. Tingkat kesadaran : Composmetis
c. Skala koma Glasgow : E4 V5 M6
d. Tanda-tanda vital : S : 36,5 ° C TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit RR : 20x/menit
e. Sistem kardiovaskuler
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada lesi
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : tidak terdapat suara tambahan
Auskultasi : suara jantung normal S1, S2 reguler
f. Sistem pernafasan
Inspeksi : bentuk dada simetris, frekuensi nafas : 20x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara paru kanan kiri sonor
Auskultasi : suara napas vesikuler
g. Sistem Integumen
 Inspeksi : turgor kulit terlihat kendor, sedikit keriput, tidak ada bekas luka, tampak
bersih
Palpasi : turgor kulit elastis
h. Sistem Perkemihan
Inspeksi : pasien tidak memakai kateter
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
i. Sistem Muskuloskletal
Inspeksi : tidak tampak adanya lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Kekuatan otot :
5555 5555

5555 5555
j. Sistem Endokrin : tidak terdapat pembesaran tiroid
k. Sistem Immune : daya tahan tubuh pasien masih baik
l. Sistem Gastrointestinal
Inspeksi : bentuk simetris
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi :
Auskultasi : terdengar bising usus 6x/menit
m. Sistem Reproduksi : pasien mengatakan memiliki 4 orang anak
n. Sistem Persyarafan
Inspeksi : wajah tampak simetris, status mental stabil, mata sedikit kabur, pasien
menggunakan kaca ketika membaca dan tidak memiliki masalah pada
pendengaran.

12. Status kognitif/afektif/social

a. Mental (SPMSQ/MMSE)

Short potable mental status questionnaire (SPMSQ)

Skore
+ - No Pertanyaan
√ 1 Tanggal berapa hari ini?
√ 2 Hari apa sekarang ini?
√ 3 Apa nama tempat ini?
√ 4 Berapa nomer telepon anda?
√ Dimana alamat anda? Tanyakan untuk klien tidak
5 punya telepon.
√ 6 Berapa umur anda?
√ 7 Kapan anda lahir?
√ 8 Siapa presiden Indonesia sekarang?
 √ 9 Siapa nama kecil ibu anda?
√ Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
10
angka baru, semua secara menurun
Jumlah kesalahan total
Penilaian SPMSQ :
 Kesalahan 8-10 fungsi intelektual berat
 Kesalahan 5-7 fungsi intelektual sedang
 Kesalahan 3-4 fungsi intelektual ringan
 Kesalahan 0-2 fungsi intelektual utuh √

Keterangan :
Pasien memiliki intelektual berat , pasien tidak mampu mengingat sembilan soal
yang ditanyakan.
b. Inventaris depresi beck

No Uraian Depresi Beck Skore

A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tak dapat
menghadapinya
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak
dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih 0
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia
dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk
memandang kedepan
1 Saya merasa terkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa 0
depan
C. Rasa kegagalan
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai
seseorang (orang tua, suami, istri)
2 Seperti melihat kebelakang hidup saya, semua yang
dapat saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada
umumnya
0 Saya tidak merasa gagal 0
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas 0
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak
berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian
dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah 0
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai 0
membahayakan diri sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya
mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh
diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai 0
membahayakan diri sendiri
H. Menarik Diri dari Sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang
lain dan tidak perduli pada mereka semua
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang
lain dan tidak sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada
sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain 0
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat
keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik 2
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen
dalam penampilan saya dan ini membuat
saya tidak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak
menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari 0
pada sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras
untuk melakukan sesuatu
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai
melakaukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya 3
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lebih lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya 1
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
 0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya 2

Penilaian :
 0-4 Depresi tidak ada atau minimal √
 5-7 Depresi ringan
 8-15 Depresi sedang
 >15 Depresi berat
Keterangan :
Pasien memiliki tingkat depresi yang ringan karena pasien nafsu
makannya memburuk, lebih lelah dari biasanya, tidak melakukan
pekerjaan sama sekali, banyak kesulitan dalam membuat keputusan.

APGAR Keluarga
No Fungsi Uraian Skore
1 Adaptasi Saya puas bahwa dapat kembali pada 1
Keluarga saya untuk membantu pada waktu
sesuatu menyusahkan saya
2 Hubungan Saya puas dengan cara Keluarga saya 1
membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan
saya
3 Pertumbuha Saya puas bahwa Keluarga saya menerima 1
n dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau
arah baru
4 Afeksi Saya puas dengan cara Keluarga saya 1
mengekspresikan afek dan berespon
terhadap emosi-emosi saya, seperti
marah, sedih atau mencintai
5 Pemecahan Saya puas dengan cara teman-teman saya 0
dan saya menyediakan waktu bersama-sama

Keterangan :

Skor 2 jika selalu

Skor 1 jika kadang-kadang
Skor 0 jika tidak pernah
Keterangan :
Pada penilaian apgar keluarga pasien mendapat nilai 4 dengan
 kesimpulan disfungsi tinggi.

13. Data Penunjang

Pasien mengatakan tidak ingat pemeriksaan laboratoriumnya.
14. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Faktor usia Gangguan
- Klien mengatakan memori
sering salah dan lupa
meletakkan barang-
barang Demensia
- Keluarga klien
mengatakan Saat
bangun kadang-
kadang klien keluar Demensia Alzheimer
rumah dan tidak
kembali ke kamar

Mudah lupa
DO :
S : 36,5 ° C
TD : 120/80 mmHg Gangguan Memori
N : 80x/menit
RR : 20x/menit

2 DS : Faktor usia Resiko Defisit

- Klien mengatakan Nutrisi
sering lupa untuk
makan
Demensia
DO :
S : 36,5 ° C
TD : 120/80 mmHg Demensia Alzheimer
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
Lupa untuk makan

Resiko Defisit Nutrisi

 15. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan memori b/d Demensia d/d sering salah dan lupa meletakkan
barang-barang, dan Keluarga klien mengatakan Saat bangun kadang-
kadang klien keluar rumah dan tidak kembali ke kamar
b. Resiko Defisit Nutrisi d/d klien sering lupa untuk makan.

16. Intervensi Keperawatan

Tujuan Kode
No Diagnosa Intervensi
umum Khusus NIC/
SIKI
1. Gangguan Setelah 1. pasien mampu Latihan
1. Identifikasi masalah
memori b/d diberikan mengingat Memori
memori yang dialami.
Faktor usia asuhan kejadian yang
Kode SDKI keperawatan baru saja terjadi 2. Monitor perilaku dan
(D.0062) selama 3 x 24 2. pasien perubahan memori
jam diharapkan mampu selama terapi
ingatan pasien mengingat
baik dengan jadwal aktivitas
kriteria hasil sehari- hari. 3. Stimulasi
pasien mampu menggunakan memori
mengingat pada peristiwa yang
kejadian yang baru saja terjadi.
baru saja terjadi,
4. Ajarkan Teknik
pasien mampu
memori yang tepat
mengingat
yaitu dengan membuat
jadwal aktivitas
daftar kegiatan.
sehari- hari.
5. Rujuk pada terapi
okupasi jika perlu.

2 Resiko Defisit Setelah 1. Klien Manaje

1.Identifikasi pola
Nutrisi d/d diberikan makan men
makan pasien.
sering lupa asuhan dengan Demens
makan keperawatan nyaman. ia 2. Libatkan keluarga
Kode SDKI selama 3 x 24 untuk menjadwalkan
(0032) jam diharapkan pemberian makan
status nutrisi pasien.
klien baik
dengan kriteria
hasil pasien
mampu
memenuhi
asupan makanan
sesuai jadwal.
 17. Implementasi

Waktu/
No Tanggal Dx Implementasi Evaluasi Paraf

1 Minggu / 1 DS :
1. Mengidentifikasi
16 Februari Pasien banyak bertanya
masalah memori
2020 DO :
yang dialami.
Pasien tampak banyak
bertanya

2. Memonitor perilaku DS:

dan perubahan Pasien mengatakan untuk
memori selama apa
terapi DO :
Pasien tampak kebingungan

DS :
3. Menstimulasi
Pasien mengatakan tadi
menggunakan
makan dirumah
memori pada
DO :
peristiwa yang baru
Pasien tampak memegang
saja terjadi.
kepalanya

4. Ajarkan Teknik DS :
memori yang tepat Pasien mengatakan saya
yaitu dengan butuh pulpen
membuat daftar. DO :
Pasien tampak menulis
daftar kegiatan
2 Senin / 1 DS :
1. Mengidentifikasi
17 Februari Pasien banyak bertanya
masalah memori
2020 DO :
yang dialami.
Pasien tampak banyak
bertanya

2. Memonitor perilaku DS:

dan perubahan Pasien mengatakan untuk
memori selama apa
terapi DO :
Pasien tampak kebingungan

DS :
3. Menstimulasi
Pasien mengatakan tadi
menggunakan
makan dirumah
memori pada
DO :
peristiwa yang baru
Pasien tampak memegang
saja terjadi.
kepalanya

4. Ajarkan Teknik DS :
memori yang tepat Pasien mengatakan saya
yaitu dengan butuh pulpen
membuat daftar. DO :
Pasien tampak menulis
daftar kegiatan
3 Selasa / 1 DS :
1. Mengidentifikasi
18 Februari Pasien banyak bertanya
masalah memori
2020 DO :
yang dialami.
Pasien tampak banyak
bertanya

2. Memonitor perilaku DS:

dan perubahan Pasien mengatakan untuk
memori selama apa
terapi DO :
Pasien tampak kebingungan

DS :
3. Menstimulasi
Pasien mengatakan tadi
menggunakan
makan dirumah
memori pada
DO :
peristiwa yang baru
Pasien tampak memegang
saja terjadi.
kepalanya

4. Ajarkan Teknik DS :
memori yang tepat Pasien mengatakan saya
yaitu dengan butuh pulpen
membuat daftar. DO :
Pasien tampak menulis
daftar kegiatan

4 Minggu / 2 DS :
1. Mengidentifikasi
16 Februari Pasien mengatakan belum
pola makan
 2020 makan
DO :
Pasien tampak lapar.

DS:
2. Melibatkan
Keluarga bersedia untuk
keluarga
menjadwalkan makan pasien
menjadwalkan
DO :
makan pasien.
Keluarga tampak mengerti
tentang penjadwalan makan

5 Senin / 2 DS :
1. Mengidentifikasi
Februari Pasien mengatakan sudah
pola makan
2020 makan
DO :
Pasien tampak tenang

2. Melibatkan DS:
keluarga Keluarga mengatakan
menjadwalkan mampu menjadwalkan
makan pasien. makan pasien dengan tepat
waktu
DO :
Keluarga tampak tenang.

6 Selasa / 2 DS :
1. Mengidentifikasi
Februari Pasien mengatakan sudah
pola makan
2020 makan.
DO :
Pasien tampak rileks

2. Melibatkan DS:
keluarga Keluarga mengatakan klien
menjadwalkan ingat kapan waktunya
makan pasien. makan pagi,siang dan
malam
DO :
 Keluarga klien tampak
tenang

18. Evaluasi

Diagnosa
No Evaluasi Paraf
Keperawatan
1. Gangguan memori b/d Faktor S:
usia d/d sering lupa untuk makan, 1.Pasien mengatakan
sering salah dan lupa meletakkan mengingat kejadian yang baru
barang-barang, dan Keluarga saja terjadi
klien mengatakan Saat bangun 2.Pasien masih sering lupa
kadang-kadang klien keluar dengan daftar jadwal kegiatan
rumah dan tidak kembali ke harian
kamar
O:
1. Pasien tampak ingat
kejadian yang baru saja
terjadi
2. Pasien tampak lupa
dengan kegiatan yang
akan dikerjakan
berikutnya
A:
Tujuan belum tercapai
Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
2. Resiko Defisit Nutrisi d/d klien S:
sering lupa untuk makan. 1.Pasien mengatakan makan
pagi,siang dan malam selalu
tepat waktu

O:
1. Pasien tampak ingat
tampak menghabiskan
makananya .

A:
Tujuan tercapai
Masalah teratasi
 P:
Pertahankan kondisi klien