Anestesi pada Obesitas

Overweight didefinisikan sebagai BMI ≥24 kg/m 2, obesitas BMI ≥ 30, dan morbit obesitas
(obesitas ekstrim) ≥ BMI 40. 

 
Manifestasi Klinis
 Obesitas dikaitkan dengan banyak penyakit, termasuk diabetes mellitus tipe II,
hipertensi, penyakit arteri koroner, dan cholelithiasis. (The triad obesitas, 
hipertensi, dan diabetes tipe II adalah sindrom metabolik).
 Oksigen demand, produksi CO2, dan ventilasi alveolar yang tinggi karena tingkat
metabolisme yang sebanding dengan berat badan.
 Jaringan lemak yang berlebihan pada dada menyebabkan berkurang complience
dinding dada meskipun compience paru-paru tetap normal.
 Peningkatan massa abdoment akan menekan diafragma ke arah  cephalad, yang
dapat membatasi volume paru-paru seperti penyakit paru-paru restrictif.
 Penurunan volume paru-paru akibat penekanan saat posisi  supine dan posisi
Trendelenburg. Khusus, fungsional residual kapasiti dapat turun di bawah closing
cavasitas . Jika ini terjadi, beberapa alveoli akan menutup selama ventilasi normal
tidal volume, dan akan menyebabkan sebuahmismatch  ventilasi / perfusi.
 Pasien obesitas sering ditemukan hipoksia, hanya sedikit yang hypercapni,
sehingga kita harus waspada terhadap komplikasi akan datang.
 Sindrome Obesitas-hypoventilation (sindrom pickwickian) merupakan komplikasi
dari obesitas ekstrim ditandai dengan hiperkapnia, cyanosis-induced polisitemia,
gagal jantung kanan, dan somnolen.
 Pasien juga  mengalami blunted respiratory drive dan sering mendengkur keras
serta obstruksi jalan napas atas saat tidur (Obstruktiv sleep apnea syndrome 
[OSAS]. OSAS juga berhubungan dengan peningkatan komplikasi perioperatif
termasuk hipertensi, hipoksia, aritmia, infark miokard, edema paru, dan stroke.
 Kesulitan manajemen jalan  napas selama induksi dan obstruksi jalan napas atas
selama pemulihan harus diantisipasi.
Pasien sangat rentan selama periode pasca operasi jika opioid atau obat penenang
lainnya telah diberikan, dan jika pasien ditempatkan telentang, membuat saluran
napas bagian atas lebih rentan terhadap gangguan.
 Untuk pasien yang diketahui atau dicurigai OSAS, Postoperatip harus
dipertimbangkan pemberian continuous positive airway pressure (CPAP) sampai
dekter anestesi yakin bahwa pasien dapat melindungi jalan napas-nya dan menjaga
ventilasi spontan tanpa adanya tanda obstruksi.
 Jantung juga memiliki beban kerja meningkat, cardiac output dan volume darah
meningkat untuk tambahan perfusi penyimpanan lemak. Peningkatan cardiac
output (0,1 L / menit / kg jaringan adiposa) dicapai melalui peningkatan stroke
volume-sebagai kompensasi dari denyut jantung sehingga sering
menyebabkanarterial  hipertensi dan hipertrofi ventrikel kiri.
 Peningkatan aliran darah arteri paru dan vasokonstriksi paru dari hipoksia persisten
dapat menyebabkan hipertensi pulmonal dan cor pulmonale.
 Obesitas juga berkaitan dengan patofisiologi gastrointestinal, termasuk hernia
hiatus, reflux gastroesofagus, lambatnnya pengosongan lambung, dan hyperacidic
cairan lambung, serta peningkatan risiko kanker lambung.
 Infiltrasi lemak di hati juga terjadi dan dapat dikaitkan dengan tes hati abnormal.
Pertimbangan anestesi
Preoperative

1
  Pasien obesitas pada peningkatan risiko untuk pneumonia aspirasi. Rutin
pretreatment dengan antagonis H2 dan metoklopramid harus dipertimbangkan.
 Premedikasi dengan obat depresan pernafasan harus dihindari pada pasien
dengan bukti hipoksia pra operasi, hiperkapnia, atau slep apnea obstruktif.
 Suntikan intramuskular sering tidak dapat diandalkan karena ketebalan dari
jaringan adiposa.
 Evaluasi pra operasi pasien sangat gemuk menjalani operasi besar harus dinilai
cadangan cardiopulmonary dengan radiograf dada, ECG, analisa gas darah arteri,
dan tes fungsi paru.
 Fisik klasik tanda-tanda gagal jantung (misalnya, edema sakral) mungkin sulit untuk
diidentifikasi. tekanan darah harus diambil dengan menset sesuai ukuran.
 Tempat akses Intravena dan intraarterial harus diperiksa untuk mengantisipasi
kesulitan teknis. Perhatian khusus harus diberikan pada saluran napas pada pasien
obesitas karena mereka sering sulit untuk intubasi sebagai akibat dari mobilitas
terbatas sendi temporomandobula dan atlantooccipital, jalan napas bagian atas
yang menyempit, dan jarak yang  pendek diantara bantalan lemak rahang bawah
dan sternum.
Intraoperative
 Karena risiko aspirasi, pasien obesitas biasanya di  intubasi boleh dengan semua
agen anestesi umum tetapi dengan  durasi yang lebih  pendek.
 Selain itu, ventilasi dikontrol dengan volume pasang besar sering memberikan
oksigenasi lebih baik daripada dangkal, napas spontan.
 Jika intubasi tampaknya akan sulit, awake intubating dengan bronkoskop serat
optik sangat dianjurkan.
 Nafas suara mungkin sulit untuk di dilai; konfirmasi intubasi trakea membutuhkan
deteksi end tidal CO2. Bahkan ventilasi kontrol mungkin memerlukan konsentrasi
oksigen yang relatif tinggi terinspirasi untuk mencegah hipoksia, terutama posisi 
lithotomi, Trendelenburg, atau posisi prone.
 Subdiaphragmatic laparotomi abdominal dapat menyebabkan kerusakan lebih
lanjut dari fungsi paru dan penurunan tekanan darah arteri dengan rusaknnya
venous return.
 Penambahan tekanan akhir ekspirasi positif memperburuk hipertensi paru pada
beberapa pasien dengan obesitas ekstrim.
 Anestetik volatil dapat dimetabolisme lebih luas pada pasien obesitas. Ini adalah
perhatian khusus sehubungan dengan defluorination dari halothane. peingkatkan
metabolisme dan kecenderungan untuk hipoksia dapat menjelaskan peningkatan
kejadian hepatitis halothane pada pasien obesitas.
 Anestesi volatil menyebar perlahan-lahan ke lemak yang disimpan yang
meningkatkan reservoir lemak memiliki sedikit efek klinis pada waktu bangun,
bahkan selama prosedur pembedahan yang lama.

Secara teoritis, cadangan lemak yang besar akan miningkatkan volume distribusi obat
larut lemak (misalnya, benzodiazepine, opioid). Dengan demikian, loading dosis yang lebih
besar akan diperlukan untuk menghasilkan konsentrasi plasma yang sama. Ini adalah
alasan rasional untuk mendasarkan beberapa dosis obat pada berat badan pada pasien
obesitas. Dengan alasan yang sama, dosis pemeliharaan harus diberikan lebih jarang
karena clearance diharapkan akan lebih lambat dengan volume yang lebih besar
distribusi.
 Sebaliknya, obat yang larut dalam air (misalnya, NMBAs) memiliki volume distribusi
yang jauh lebih terbatas, yang seharusnya tidak dipengaruhi oleh cadangan lemak. Dosis
obat ini sehingga harus didasarkan pada berat badan ideal untuk menghindari overdosis. 

2
 Kesulitan teknis terkait dengan anestesi regional telah disebutkan. Meskipun dosis
persyaratan untuk anestesi epidural dan spinal sulit diprediksi, pasien obesitas biasanya
membutuhkan anestesi lokal kurang 20-25% karena lemak epiduraldan distended vena
epidural. Tingkat blokade yang  tinggi dengan mudah dapat membahayakan pernafasan.
Anestesi continous epidural memiliki keuntungan meredakan nyeri dan menurunkan
komplikasi pernafasan pada periode pasca operasi.

Pascaoperasi
 Kegagalan pernafasan adalah masalah utama pasca operasi pasien sangat gemuk.
Peningkatan Risiko hipoksia pasca operasi bisa karena  hipoksia pra operasi dan
operasi yang melibatkan thoraks atau abdomen bagian atas (terutama insisi
vertikal).
 Extubation harus ditunda sampai dampak NMBAs reverse secara komplek dan
pasien benar-benar sadar.
 Seorang pasien gemuk harus tetap terintubasi sampai tidak ada keraguan bahwa
udara yang memadai dan volume tidal dapat dipertahankan. Ini tidak berarti bahwa
semua pasien obesitas perlu tetap terventilator semalaman di unit perawatan
intensif.
 Jika pasien extubasi di ruang operasi, oksigen tambahan harus disediakan selama
transportasi ke ruang pemulihan.
 Modipikasi posisi duduk 45° akan menurunkan diafragma dan meningkatkan
ventilasi dan oksigenasi.
 Risiko hipoksia meluas selama beberapa hari ke periode pasca operasi, dan
oksigen tambahan harus tersedia rutin.
 Lainnya komplikasi pascaoperasi umum pada pasien obesitas meliputi luka infeksi,
trombosis vena dalam dan emboli paru.