ASUHAN KEPERAWATAN

PNEUNOMIA DENGAN KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS

Nama precepee : : Intan Yuliasari

NIM : 20190660024

Tanggal pengkajian : 24 Januari 2021

KASUS : Px perempuan MRS hari 1, keluhan sesak nafas, batuk berdahak, saat
aktifitas sesak, aktifitas dibantu, px tdk mau makan, badan lemah,foto thorax gambaran pneumonia
sinestra., Rr 30x mnt,tensi 110/65, nadi 100, suhu 38 celsius

IDENTITAS

Nama klien : Ny. X

Usia : 50 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Suku/bangsa : jawa/Indonesia
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA
Alamat : vetran, gresik
Tanggal MRS : -
Diagnosa medis : -

KELUHAN UTAMA SAAT PENGKAJIAN

Saat dilakukan pengkajian, Klien mengeluh sesak nafas, batuk berdahak, sesak saat
beraktivitas

POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan sesak nafas dan batuk berdahak. Sejak merasakan sakitnya klien mengaku
saat melakukan aktivitas selalu merasakan sesak nafas, saat beraktivitas klien selalu membuuhkan
bantuan orang lain. Sejak merasakan sakitnya, klien mengaku tidak mau makan dan badan terasa
lemas.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
 Klien mengatakan belum pernah mengalami sakit yang sama, tidak pernah mengalami ISPA,
tidak ada penyakit menular dan tidak memiliki alergi.

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami sakit yang sama dengan klien, dan
tidak ada penyakit keurunan.

GENOGRAM

= Laki-laki

= Perempuan

= Meninggal

= Pasien

PENGKAJIAN POLA FUNGSI KESEHATAN

A. Pola presepsi – pemeliharaan kesehatan

Klien mengaku sejak awal batuk tidak terlalu khawatir terjadi gangguan serius, setelah
mengalami sesak nafas, klien menganggapnya serius.
B. Pola aktivitas – latihan
Sebelum klien sakit, klien mengatakan masih bisa beraktivitas tanpa bantuan.
Setelah klien sakit, klien tampak menurun aktivitasnya karena dampak kelemahan fisik.
C. Pola nutrisi dan metabplic
Sebelum klien sakit, klien makan 3x sehari, mampu menghabiskan seporsi nasi putih dan
lauk, minum 7 gelas sehari.
Setelah klien sakit, klien mengaku tidak mau makan.
D. Pola eliminasi
Eliminasi alvi klien tidak ada gangguan, klien sering mengalami penurunan produksi urin
akibat perpindahan cairan melalui proses evaporasi karena demam.
E. Pola Istirahat – tidur
Sebelum klien sakit, klien mengaku tidak ada gangguan saat tidur, tidur 8 jam, dan kualitas
tidur baik.
Setelah klien sakit, klien mengaku mengalami kesulitan tidur karena sesak nafas dan
batuknya.
 F. Pola kognitif – preceptual
Klien kurang bisa mengingat apa yang pernah disampaikan, karena penurunan nutrini
sehingga badan lemas dan konsentrasi berkurang
G. Pola toleransi – koping stress
Sebelum klien sakit, klien selalu bercerita banyak kepada keluarganya.
Setelah klien sakit, klien enggan berbicara banyak dan sering menangis.
H. Presepsi/konsep diri
Klien mengatakan sedikit menarik diri dari lingkungannya, karena selalu batuk.

Identitas diri : Ny. X ,usia 50 thn status sebagai ibu

Peran : sebelum sakit, klien sebagai ibu rumah tangga selalu mengurus kebutuhan
rumah tangga dengan baik. Setelah sakit, klien tidak bisa mengurus seperti
biasanya.
Harga diri : selama sakit, klien merasa harga dirinya rendah, klien tidak bisa mengurus
keluarga dengan baik.
Gambaran diri : klien mengaku biasa biasa saja terhadap bagian tubuhnya
Ideal diri : klien mengatakan yakin akan sembuh berkat doa dan usaha

I. Pola seksual – reproduktif

Sudah menikah dan memiliki dua anak, klien mengalami menstruasi rutin.
J. Pola hubungan dan peran
Sebelum klien sakit, klien sering bersosialisasi dengan masyarakat, dan memiliki hubungan
harmonis dengan keluarganya.
Setelah klien sakit, klien mengaku lebih sering didalam rumah dan mengurasi interaksi
dengan tetangga.
K. Pola nilai dan keyakinan
Sebelum klien sakit, klien melaksanakan sholat seperti orang pada umumnya.
Setelah klien sakit, klien melakukan sholat dengan tidur karena badannya lemas.

PEMERIKSAAN FISIK

a. Status kesehatan umum : lemah

b. kesadaran : composmentis
c. TTV :
- RR : 30 x/menit
- TD : 110/65 mmHg
- N : 100 x/menit
- S : 38ᵒ C

PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

1. Kepala dan leher

a. kepala : Bentuk kepala Mesochepal
b. muka : Tidak ada kelainan bibir sumbing, sedikit pucat
c. mata : Konjingtiva anemis ,bentuk simetris
d. telinga : Normal
e. hidung : Simetris
 f. leher : Tidak ada pembesaran tiroid

2. Thorak

a. inspeksi : Simetris, tidak terdapat jejas

b. palpasi : Vocal Premitus kanan kiri sama
c. perkusi : Suara sonor
d. auskultasi : ada suara nafas tambahan ronkhi

3. Abdomen
a. inspeksi : Bentuk simetris,tidak terdapat kolostomi
b. palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
c. perkusi : Kuadran 1 pekak
d. auskultasi : Bising usus 5x/menit

4. Inguinal, genital, anus : -

5. integumen : Warrna kulit sedikit pucat, akral teraba hangat,

badan teraba hangat

6. muskutoskeletal neurologis : tonus otot aktif

7. neurologis : -

PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. pemeriksaan radiologi

Rontgen : foto thorax gambaran pneunomia sinistra

b. pemeriksaan laboratorium

pemeriksaan AGD : Saturasi 93%

TERAPI :

a. paracetamol, untuk menurunkan demam

b. nebulizer, meringankan sesak nafas dan mengencerkan dahak

c. terapi nonfarmakologi, kompres air hangat

 ANALISA

DATA MASALAH KEMUNGKINAN

PENYEBAB

DS : klien mengeluh sesak Ketidakefektifan bersihan jalan sekresi yang tertahan

nafas, batuk berdahak, saat nafas
beraktifias sesak
DO :
- Foto thorax gambaran
pneunomia sinistra
- Saturasi 93
- TTV :
RR = 30 x/menit
TD = 110/65 mmHg
N = 100 x/menit
S = 38ᵒ C
-Ada suara tambahan ronchi
-Klien tampak sulit
mengeluarkan sekret
-Klien nampak lemas

DS : badan lemah Hipetermia penyakit

DO : - akral teraba hangat

- RR = 30 x/menit
- TD = 110/65 mmHg
- N = 100 x/menit
- S = 38ᵒ C
-

MASALAH KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi yang tertahan ditandai
dengan klien sesak nafas dan batuk berdahak.

2. Hipertermia berhubungan dengan penyakit ditandai dengan klien lemas dan demam

RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI

DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

KRITERIA HASIL

1. ketidakefektifan Setelah dilakukan - Bina hubungan saling - agar klien merasa nyaman
bersihan jalan nafas tindakan keperaatan percaya - untuk mengetahui ada
berhubungan dengan 3x24 jam, diharapkan - Observasi TTV atau tdknya gangguan
sekresi yang bersihan jalan nafas - Berikan posisi semi flowler - agar pola nafas menjadi
tertahan, ditandai kembali efektif - Kelola nebulizer efektif
dengan klien sesak dengan kriteria hasil sebagaimana mestinya - meringankan sesak nafas
 nafas dan batuk : - Ajarkan klien melakukan - agar klien bisa
berdahak - Klien tidak sesak batuk efektif mengeluarkan secret
nafas - Auskulasi suara nafas - mengetahui suara pada
- Bunyi nafas - Ajarkan pasien nafas dalam thorax
normal - meningkatkan kadar
- Mampu oksigen dalam daraj
melakukan batuk
efektif
- Ronkhi tidak ada

2. hipertermia Setelah dilakukan - Pantau suhu tubuh klien - Mengetahui tingkatan

berhubungan dengan tindakan keperawatan - Dorong konsumsi cairan suhu klien
penyakit ditandai selama 2x24 jam, - Beri paracetamol - -meningkatkan intake
dengan suhu tubuh diharapkan suhu - Beri kompres hangat cairan
klien 38ᵒ C dan klien tubuh klien normal, - Tingkatkan intake cairan dan - Menurunkan demam
lemas dengan kriteria hasil : nutrisi
- Suhu tubuh normal
36-37ᵒ C
- Nafsu makan klien
membaik

9. IMPLEMENTASI

DIAGNOSA JAM TINDAKAN TTD

24 Januari 2021 25 januari 2021 26 januari 2021

1. 08.0 1. membina hubungan saling 1. menanyakan apa 1. menanyakan apa yang Intan
ketidakefektifan 0 percaya. yang dirasakan klien dirasakan klien
bersihan jalan 2. menjelaskan tindakan dan 2. mempertahankan 2. mempertahankan posisi
nafas 08.1 tujuan keperawatan posisi semi flawler semi flawler
berhubungan 0 3. mengonservasi TTV 3. memberikan terapi 3 memberikan terapi
dengan sekresi 4. memberikan posisi semi nebulizer nebulizer
yang tertahan, 08.3 flowler 4. mengobservasi TTV 4. mengobservasi TTV
ditandai dengan 0 5. ajarkan klien cara batuk 5. melakukan 5. melakukan auskultasi
klien sesak efektif auskultasi pada klien pada klien
nafas dan batuk 6. memberikan terapi 6. anjurkan klien batuk 6. anjurkan klien
berdahak 09.0 nebulizer efektif melakukan batuk
0 7. melakukan auskultasi pada 7. anjurkan klien efektif
klien melakukan nafas 7. anjurkan klien
09.1 8. menganjurkan klien nafas dalam melakukan nafas
5 dalam dalam
09.3
0

09.4
0

2. hipertermia 10.0 1. mengonservasi suhu tubuh 1. mengonservasi suhu 1. mengonservasi suhu intan
berhubungan 0 klien tubuh klien tubuh klien
dengan penyakit 2. memberikan kompres 2. memberikan kompres 2. memberikan kompres
ditandai dengan 10.1 hangat hangat hangat
suhu tubuh klien 5 3. memberikan paracetamol 3. memberikan 3. memberikan
38ᵒ c 4. memonitor intake nutrisi paracetamol paracetamol
10.3 5. anjurkan untuk lebih 4. memonitor intake 4. memonitor intake
0 banyak minum nutrisi nutrisi
10.4 5. anjurkan untuk lebih 5. anjurkan untuk lebih
0 banyak minum banyak minum
11.0
0

EVALUASI

DIAGNOSA 1 =

1. hari pertama, 24 januari 2021

S : Klien mengatakan sesak nafas, batuk berdahak,saat beraktifitas sesak
O : - Klien tampak lemas, saat beraktifitas selalu membutuhkan bantuan
- RR : 30 x/menit
- TD : 110/65 mmHg
- N : 100 x/menit
- adanya tarikan dada, nafas cepat dan dangkal, ronkhi halus +/+,
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

2. hari kedua, 25 januari 2021

S : Klien mengatakan sesak nafas berkurang , baruk berdahak masih dirasa, saat
beraktifitas masih sesak
O : - Klien masih tampak lemas, saat beraktifitas membutuhkan bantuan
- RR : 28 x/menit
- TD : 110/65 mmHg
- N : 88 x/menit
- adanya tarikan dada, nafas cepat dan dangkal, ronkhi halus +/+, adanya
pernafasan perut
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

3. hari ketiga, 26 januari 2021

S : Klien mengatakan sesak nafas berkurang, batuk berdahak berkurang, sesak
saat beraktifitas mulai berkurang
O : - keadaan klien sedikit membaik, mulai bisa beraktifitas secara mandiri
- RR : 25 x/mnt
- TD : 110/65 mmHg
- N : 88 x/menit
- tarikan dada tidak ada, nafas cepat dan dangkal mulai normal, ronki halus
+/+, adanya pernafasan perut.
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
DIAGNOSA 2 =

1. hari pertama, 24 januari 2021

S : Klien mengatakan demam, klien mengaku nafsu makan tidak baik,
tetapi lebih sering minum air putih
O : - S : 38ᵒ c
- akral teraba hangat
- klien terlihat lemas
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

2. hari kedua, 25 januari 2021

S : klien mengatakan masih demam, nafsu makan mulai membaik,
sering minum air putih
O : - S : 37ᵒ c
- akral teraba hangat
- klien terlihat lemas
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

3. hari ketiga, 26 januari 2021

S : Klien mengatakan sudah tidak merasa demam, nafsu makan sudah
baik
O : - S : 36ᵒ c
- akral teraba hangat
- klien nampak tidak lemas
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi