Satake M, Kozakai M, Matsumoto M, Matsubayashi K, Taira , Goto N.

Platelet
safety strategies in Japan: impact of short shelf life on the incidence of septic
reactions. Transfusion. 2020;9999;1–8

Konklusi
Kelangsungan hidup PC yang pendek berhubungan dengan rendahnya
kejadian TTBI yang dilaporkan, lebih dari setengah TTBI terjadi pada hari ke-3
relatif pada point waktu awal. Inspeksi visual PC sebelum tranfusi berperan
penting dalam deteksi kontaminasi bakteri pada PC, walaupun nilai prediksi
positif rendah.

Infeksi bakteri yang disebabkan oleh transfusi konsentrat trombosit (PCs)

adalah kejadian merugikan yang paling serius dalam pengobatan transfusi.
Meskipun insidensi rendah, namun seringkali berkonsekuensi serius, dengan
angka morbiditas dan mortalitas tinggi. Alasan utama untuk dibandingkan dengan
sel darah merah atau komponen plasma adalah tingginya jumlah bakteri yang
berasal dari penyimpanan PC pada suhu 20-24°C, yang memungkinkan
perkembangbiakan bakteri yang kuat di PC selama proses pengawetan. Alasan
lain adalah bahwa kebanyakan pasien yang ditransfusi dengan PC mempunyai
sistem imun yang lemah dan dengan demikian rentan terhadap infeksi bakteri. 1,2
Sejumlah besar reaksi septik dan hasil fatal terkait dengan transfusi PC telah
dilaporkan dari banyak negara.3–6
Berbagai intervensi untuk mengurangi konsekuensi transfusi PC telah
diusulkan, sebagai berikut. Donor darah dengan risiko tinggi bakteremia atau yang
mempunyai lesi kulit yang terkontaminasi bakteri dapat dikeluarkan dengan
penilaian yang cermat menggunakan kuesioner pra-donasi. 7 Beban bakteri
(bacterial load) diminimalkan atau dicegah memasuki kantong darah dengan
persiapan kulit yang cermat dengan disinfektan dan diversi aliran darah awal. 8,9
Unit yang terkontaminasi dapat dideteksi dengan skrinin sampel PC dengan
metode kultur10-13 dan dengan memeriksa komponen secara visual, atau dengan tes
cepat segera sebelum transfusi.14,15 Beban bakteri juga dapat dikurangi
menggunakan teknik reduksi patogen yang telah dikembangkan dan
diperkenalkan di beberapa negara sebagai solusi akhir.16-19 Namun, masing-masing
metodologi tersebut mempunyai kelebihan dan kekurangan sehubungan dengan
hasil klinis; beban kerja staf tidak hanya di fasilitas darah, tetapi juga institusi
medis yang menangani prosedur mitigasi/ pengurangan; kendala waktu; logistik
rumit karena umur simpan PC pendek; dan biaya pengenalan dan pemeliharaan
langkah-langkah mitigasi.SATAKE2020
Palang Merah Jepang (JRC, Japanese Red Cross) adalah satu-satunya
fasilitas di Jepang yang menangani semua aspek darah mulai dari pengumpulan
hingga pemrosesan, pengujian, dan pengiriman produk darah. JRC telah
mengumpulkan laporan dugaan infeksi bakteri yang ditularkan melalui transfusi
(TTBI) melalui hemovigilance selama dua dekade terakhir. Beberapa dari infeksi
tersebut, termasuk yang fatal, dipastikan terkait dengan transfusi. JRC telah
menerapkan reduksi leukosit universal dan diversi aliran awal, tetapi tidak
menerapkan skrining kultur atau reduksi patogen. Namun, jumlah pasien dengan

⋯1⋯
TTBI yang dikonfirmasi tetap relatif rendah dibandingkan dengan negara lain
yang melakukan skrining kultur. Peneliti menghubungkan insiden TTBI yang
lebih rendah di Jepang dengan umur simpan maksimal PC yang pendek, 4,20 yaitu
85 jam. Status TTBI saat ini di Jepang ditampilkan, dan efek dari strategi peneliti
untuk memperpendek umur simpan PC pada keselamatan pasien sehubungan
dengan TTBI dibahas.SATAKE2020

Produksi dan distribusi PC di Jepang

Kulit donor secara rutin disiapkan oleh JRC sebagai berikut. Tempat pungsi
vena dibersihkan sekali dengan kapas yang direndam etanol 70% dan sekali lagi
dengan kapas lain. Situs tersebut kemudian didesinfeksi dengan 10% povidone
iodine-alcohol dan dibiarkan mengering sepenuhnya sebelum pungsi vena.
Sebanyak 25 mL darah pertama dialihkan dalam minibag untuk mengurangi
kontaminasi darah donor oleh sisa bakteri kulit saat mengalir ke kantong darah.
JRC memproses trombosit hanya dari donasi aferesis dengan menggunakan tiga
sistem pengumpulan: CCS (Haemonetics), Terusys-S (Terumo), dan Trima
(Terumo). Semua PC reduksi leukosit sebelum penyimpanan dan disimpan pada
suhu 20-24°C dengan agitasi sampai diedarkan. Semua PC diinspeksi secara
visual untuk pembentukan gumpalan, warna, dan swirl di bagian pengiriman
segera sebelum diangkut ke fasilitas medis.SATAKE2020
Pusat darah JRC mengumpulkan trombosit dari donor antara pukul 11: 00-
17: 00 pada Hari 0. Umur simpan, jumlah waktu dari selesainya pengambilan
darah di lokasi donor hingga transfusi di rumah sakit PC, dibatasi hingga 24: 00
pada Hari ke-3 setelah pengumpulan. Dengan demikian, umur simpan PC adalah
85 jam dalam kasus terpanjang. Tidak diketahui berapa lama PC disimpan lebih
lanjut di rumah sakit sampai transfusi. Oleh karena itu, pada bagian tentang
penilaian risiko dalam skenario virtual makalah ini, hari penyimpanan, tanggal
penerbitan, dan tanggal transfusi diberikan dengan nomor hari yang sama, dengan
asumsi bahwa PC yang diterima di rumah sakit ditransfusikan pada hari yang
sama.SATAKE2020

Sistem hemovigilans JRC

JRC mendirikan sistem hemovigilans nasionalnya sendiri pada tahun 1993,
dan laporan kejadian buruk yang terjadi setelah transfusi darah dikumpulkan.
Pelaporan tersebut bersifat sukarela dan dokter melaporkan efek samping sedang
hingga berat ke pusat darah JRC (hemovigilans pasif). Dokter wajib melaporkan
kejadian buruk yang parah dan tidak dapat dijelaskan kepada Kementerian
Kesehatan Jepang (MoH, Ministry of Health), dan MoH secara rutin
merekonsiliasi informasi tersebut dengan data JRC. Oleh karena itu, meskipun
seorang dokter tidak melaporkan ke JRC, JRC akan memperoleh informasi
tersebut. Ketika dugaan TTBI dilaporkan, perwakilan medis JRC mengumpulkan
sampel darah pasien dan sisa kantong PC yang digunakan untuk transfusi dan
mengirimkannya ke lembaga darah pusat JRC.SATAKE2020

Pembentukan TTBI

⋯2⋯
 Sampel darah pasien dan sisa larutan trombosit atau cairan lavage kantong
PC dari PC indeks dibiakkan menggunakan BacT/ Alert (bioMérieux). Ketika
spesimen dari unit yang ditransfusikan tidak tersedia, larutan trombosit dalam
segmentasi kantong atau sampel plasma yang diperoleh dari plasma co-komponen
yang diproses dari donasi yang sama dengan unit PC dikultur. Ketika kultur
primer positif, spesies bakteri diidentifikasi dengan menganalisis properti
biokimia mereka menggunakan Sistem Otomatis Kompak VITEK 2 (bio-
Mérieux). Identifikasi molekuler dilakukan dengan amplifikasi dan sekuensing
gen 16S rRNA. DNA bakteri yang diekstraksi diperkuat oleh reaksi berantai
polimerase menggunakan TaKaRa Ex Taq (Takara Bio), dan gen 16S rRNA
diurutkan seperti yang dijelaskan.21 Produk yang diperkuat diurutkan
menggunakan BigDye Terminator v1.1 Cycle Sequencing kits (Applied
Biosystems) dan sebuah ABI PRISM 3130xl Genetic Analyzer (Terapan
Biosystems). Pulse-field gel electrophore-sis (PFGE) dilakukan di Tokyo
Metropolitan Institute of Public Health. Identitas strain bakteri pasien dan unit PC
yang ditransfusikan ditetapkan berdasarkan hasil tes ini, meskipun hasil dari
sekuensing gen 16S rRNA dan PFGE dipertimbangkan secara istimewa, dengan
analisis biokimia tambahan.SATAKE2020
Hubungan kausal antara transfusi PC dan penyakit pasien ditetapkan ketika
identitas strain dipastikan seperti dijelaskan di atas. Kasus tanpa hasil baik dari
darah pasien atau PC yang ditransfusikan ditetapkan sebagai kasus tak berujung.
Konten PC budaya-negatif atau cairan pembilas kantong PC dianggap negatif
untuk TTBI. Donor trombosit yang terkait dengan TTBI yang sudah mapan
diubah menjadi donasi untuk sumber plasma ketika organisme yang bertanggung
jawab atas TTBI termasuk dalam spesies S. aureus atau Streptococcus.SATAKE2020

Near misses
Diketahui bahwa tidak semua spesies bakteri menunjukkan penampakan
yang tidak normal bahkan ketika konsentrasi bakteri mencapai tingkat yang
tinggi. Selain itu, tidak semua komponen PC yang tampak tidak normal
menunjukkan adanya kontaminasi bakteri. Namun demikian, komponen PC yang
menunjukkan penampilan abnormal tidak memenuhi syarat karena kemungkinan
menyebabkan hasil transmisi yang fatal. Inspeksi visual unit PC dilakukan di lab
pemrosesan dan departemen pengiriman pusat darah JRC dan di fasilitas medis
segera sebelum transfusi untuk kelainan yang tampak seperti pembentukan
gumpalan, perubahan warna, kehilangan pusaran, atau pembentukan gas. Unit
semacam itu dikembalikan ke lembaga darah pusat JRC, dan isinya dikultur dan
dianalisis seperti dijelaskan di atas. Temuan kontaminasi bakteri didefinisikan
sebagai nyaris terjadi.SATAKE2020

Hasil
JRC menerima 309 laporan dugaan TTBI dari institusi medis di seluruh
Jepang antara 2007 dan 2018. Laporan tersebut mencakup 190, 135, dan 15
transfusi konsentrat sel darah merah, PC, dan komponen lainnya, masing-masing
(Tabel 1). Kultur darah pasien dilakukan pada 128 dari 135 pasien yang
ditransfusikan dengan PC, 79 pasien di antaranya adalah kultur positif. JRC

⋯3⋯
mengambil komponen platelet yang ditransfusikan atau sisa-sisanya pada 86
(64%) dari 135 kasus, yang kemudian diuji kontaminasi bakterinya. Enam puluh
delapan (79%) dari delapan puluh enam sampel pasien terinfeksi Gram-negatif,
dibandingkan bakteri Gram-positif (data tidak ditampilkan). Transfusi PC yang
terkontaminasi E. coli yang telah disimpan selama 72 jam menyebabkan kematian
seorang anak dengan leukemia myeloid akut.SATAKE2020
Sekitar 800.000 unit PC diterbitkan setiap tahun di Jepang, dan frekuensi
yang dihitung dari TTBI yang sudah ada adalah 1 dalam 560.000 PC atau 1,8 per
juta. Frekuensi kematian akibat TTBI adalah 1 dalam 9.600.000 atau 0,1 per juta.
Sebelum 2007, satu pasien pada 2000 dan satu lagi pada 2006 meninggal setelah
transfusi dengan PC yang terkontaminasi oleh S. pneumoniae dan S.
aureus.SATAKE2020

Hubungan antara kejadian TTBI dan umur penyimpanan PC dianalisis.

Jumlah waktu sebenarnya dari pengambilan PC ke titik waktu transfusi
ditunjukkan pada Tabel 2. Satu, 6, dan 10 TTBI terjadi masing-masing pada Hari
1, 2, dan 3 setelah pengambilan PC. Di sisi lain, JRC saat ini menerbitkan 12%
PC pada Hari 1, 62% pada Hari 2, dan 26% pada Hari 3. Dengan asumsi bahwa
semua PC yang dikirim ditransfusi pada hari penerbitan, distribusi ini sesuai
dengan distribusi waktu penyimpanan masing-masing 1, 2, dan 3 hari. Untuk
mengevaluasi risiko PC yang menyebabkan TTBI relatif terhadap hari
penyimpanan atau hari penerbitan, kejadian TTBI disesuaikan dengan jumlah PC
yang diterbitkan per hari. Dengan demikian, jumlah deduksi dari 8.3, 9.7, dan
38.5 (Tabel 3) mewakili jumlah TTBI yang dapat terjadi ketika 100% PC di
Jepang diterbitkan masing-masing pada Hari 1, 2, dan 3. Dengan demikian, risiko
pengembangan TTBI empat kali lipat lebih tinggi dengan transfusi dengan PC
Hari 3 dibandingkan dengan PC Hari 1 atau Hari 2.

The TTBI incidence that could occur in virtual scenarios was compared to
determine the effect of shortening shelf life on TTBI incidence. The following
were the three scenarios: all PCs were issued on Day 3; PCs were issued as they
are currently, that is, 12, 62, and 26% of PCs were issued on Days 1, 2, and 3,
respectively; and PCs were issued at ratios of 15, 85, and 0% on Days 1, 2, and 3,
respectively (Table 3). If all PCs were issued on Day 3, 38.5 TTBIs could have
occurred between 2007 and 2018. Issuing PC units with the current ratio of
storage time, instead of issuing all of them on Day 3, would decrease the number
of TTBIs by 56% (from 38.5 to 17). If Day 3 issue was stopped and replaced with
15 and 85% of PC units being issued on Days 1 and 2, respec-tively, the number
of TTBI cases would be further reduced by 44% (from 17 to 9.5).
Insiden TTBI yang dapat terjadi pada skenario virtual dibandingkan untuk
mengetahui pengaruh memperpendek umur simpan terhadap kejadian TTBI.
Berikut adalah tiga skenario: semua PC dikeluarkan pada Hari ke-3; PC
diterbitkan sebagaimana adanya saat ini, yaitu 12, 62, dan 26% dari PC
diterbitkan masing-masing pada Hari 1, 2, dan 3; dan PC diterbitkan dengan rasio
15, 85, dan 0% masing-masing pada Hari 1, 2, dan 3 (Tabel 3). Jika semua PC
diterbitkan pada Hari 3, 38,5 TTBI dapat terjadi antara 2007 dan 2018.

⋯4⋯
Menerbitkan unit PC dengan rasio waktu penyimpanan saat ini, alih-alih
menerbitkan semuanya pada Hari 3, akan menurunkan jumlah TTBI sebesar 56%
( dari 38,5 hingga 17). Jika masalah Hari 3 dihentikan dan diganti dengan 15 dan
85% unit PC yang diterbitkan pada Hari 1 dan 2, jumlah kasus TTBI akan
berkurang lebih jauh sebesar 44% (dari 17 menjadi 9,5).

The near misses that occurred between 2011 and 2018, when the JRC
retrieved 960 PC units before transfusion to patients, were summarized. Almost
half of them were identi-fied at the bedsides of patients or at the transfusion
depart-ments of medical facilities, and the other half were identified in the
delivery departments at JRC blood centers; 75% of them were identified due to
aggregate formation in the bags, and 15% were checked due to swirl loss,
followed by color changes or line clogging by microaggregates in the line filter.
All retrieved PC units were cultured, and 27 (2.8%) of 960 were culture-positive.
Staphylococcus aureus accounted for 17 (63%) of 27 contaminants, followed by
Streptococcal species, K. pneumoniae, and Lactococcus garviae (n = 2 each). The
other four bacterial species were E. coli, Citrobacter koseri, Enterobacter cloacae,
and Bacteroides dis-tasonis. The frequency of near misses was 1 in 240,000 or 4.2
per million.
Hampir celaka yang terjadi antara 2011 dan 2018, ketika JRC mengambil 960 unit
PC sebelum ditransfusi ke pasien, dirangkum. Hampir setengah dari mereka
diidentifikasi di samping tempat tidur pasien atau di bagian transfusi fasilitas
medis, dan setengah lainnya diidentifikasi di bagian persalinan di pusat darah
JRC; 75% dari mereka diidentifikasi karena pembentukan agregat di dalam
kantong, dan 15% diperiksa karena kehilangan pusaran, diikuti oleh perubahan
warna atau penyumbatan garis oleh mikroagregat di filter garis. Semua unit PC
yang diambil dikultur, dan 27 (2,8%) dari 960 adalah kultur-positif.
Staphylococcus aureus menyumbang 17 (63%) dari 27 kontaminan, diikuti oleh
spesies Streptokokus, K. pneumoniae, dan Lactococcus garviae (masing-masing n
= 2). Empat spesies bakteri lainnya adalah E. coli, Citrobacter koseri,
Enterobacter cloacae, dan Bacteroides dis-tasonis. Frekuensi kejadian nyaris
celaka adalah 1 dalam 240.000 atau 4,2 per juta.

Of the contaminated PC units, 24 (89%) were detected on Day 3, and the

other three were detected on Day 2. The numbers of PC units with visually
detectable contamination during the 3 days of storage was adjusted for the number
of PCs issued on each day, as described above. Table 4 shows that 92.3 or 4.8 PCs
with appearance abnormalities would have been detected during the past 8 years
had all PCs in Japan been issued on either Day 3 or Day 2, respectively. The
number of PCs with detectable contamination was almost 19-fold higher on Day 3
than on Day 2 (92.3 vs. 4.8). As in the analysis of TTBI incidence, the numbers of
bacteri-ally contaminated PCs that were visually detectable was estimated in the
three scenarios with different lengths of time in storage. Altering the storage
distribution from 100% on Day 3 to the current situation (12, 62, and 26% on
Days 1, 2, and 3, respectively) would have decreased the number of such PCs
from 92.3 to 27.

⋯5⋯
Dari unit PC yang terkontaminasi, 24 (89%) terdeteksi pada Hari ke-3, dan tiga
lainnya terdeteksi pada Hari 2. Jumlah unit PC dengan kontaminasi yang dapat
dideteksi secara visual selama 3 hari penyimpanan disesuaikan dengan jumlah PC
yang dikeluarkan setiap hari, seperti dijelaskan di atas. Tabel 4 menunjukkan
bahwa 92.3 atau 4.8 PC dengan kelainan penampilan akan terdeteksi selama 8
tahun terakhir seandainya semua PC di Jepang dikeluarkan masing-masing pada
Hari ke-3 atau ke-2. Jumlah PC dengan kontaminasi yang terdeteksi hampir 19
kali lipat lebih tinggi pada Hari ke-3 dibandingkan pada Hari ke-2 (92,3 vs. 4,8).
Seperti dalam analisis kejadian TTBI, jumlah PC yang terkontaminasi bakteri
yang dapat dideteksi secara visual diperkirakan dalam tiga skenario dengan lama
waktu penyimpanan yang berbeda. Mengubah distribusi penyimpanan dari 100%
pada Hari 3 ke situasi saat ini (12, 62, dan 26% pada Hari 1, 2, dan 3, masing-
masing) akan menurunkan jumlah PC tersebut dari 92,3 menjadi 27.

Finally, whether the frequency of proven bacterial con-tamination is related

to the type of aferesis devices that collected platelets from donors was examined.
The fre-quency was calculated considering the number of PC com-ponents
produced by each aferesis device. Thirteen, three, and one PCs that caused TTBIs
were collected using CCS, Terusys-S, and Trima, respectively, during the 2007-
2018 period. The frequencies of producing TTBI-related PCs tended to be higher
for CCS (OR 4.8, 95% confi-dence interval [CI] 0.6-36.5, p = 0.08 by Fisherʼs
exact test) than for Trima (Table 5). In the same manner, the frequen-cies of PC
that developed an abnormal appearance due to bacterial contamination were
calculated according to the type of aferesis devices. Nineteen, five, and three PCs
that developed a bacteria-related abnormal appearance were collected using CCS,
Terusys-S, and Trima, respectively, during the 2011-2018 period. The frequencies
of producing such PCs tended to be higher for CCS (OR 2.9, 95% CI 0.9-9.9, p =
0.05) than for Trima (Table 5).
Akhirnya, apakah frekuensi kontaminasi bakteri terbukti terkait dengan jenis
perangkat aferesis yang mengumpulkan trombosit dari donor diperiksa. Frekuensi
dihitung dengan mempertimbangkan jumlah komponen PC yang diproduksi oleh
setiap perangkat aferesis. Tiga belas, tiga, dan satu PC penyebab TTBI
dikumpulkan masing-masing menggunakan CCS, Terusys-S, dan Trima, selama
periode 2007-2018. Frekuensi produksi PC terkait TTBI cenderung lebih tinggi
untuk CCS (OR 4,8, interval kepercayaan 95% [CI] 0,6-36,5, p = 0,08 dengan uji
pasti Fisher) daripada untuk Trima (Tabel 5). Dengan cara yang sama, frekuensi
PC yang menunjukkan penampilan abnormal akibat kontaminasi bakteri dihitung
menurut jenis perangkat aferesis. Sembilan belas, lima, dan tiga PC yang
mengembangkan kenampakan abnormal terkait bakteri dikumpulkan masing-
masing menggunakan CCS, Terusys-S, dan Trima, selama periode 2011-2018.
Frekuensi produksi PC semacam itu cenderung lebih tinggi untuk CCS (OR 2,9,
95% CI 0,9-9,9, p = 0,05) daripada untuk Trima (Tabel 5).

DISCUSSION
JRC mulai memproses dan mengirimkan komponen platelet pada tahun
1979 dengan umur simpan 6 jam. Setelah diperkenalkannya kondisi penyimpanan

⋯6⋯
yang lebih baik, JRC memperpanjang umur simpan PC menjadi 48 jam pada
tahun 1984 dan menjadi 72 jam pada tahun 1987. Umur simpan ini dipertahankan
hingga tahun 2007 ketika diperpanjang hingga akhir Hari ke-3, yang berarti
bahwa waktu penyimpanan maksimal diperpanjang menjadi 85 jam. Seiring
dengan semakin dikenalnya reaksi septik parah yang disebabkan oleh transfusi
PC, banyak negara maju telah menerapkan skrining universal PC menggunakan
kultur bakteri selama dekade terakhir. Mengingat insiden TTBI yang tampaknya
rendah di Jepang, JRC tidak menerapkan penyaringan budaya sampai sekarang.
Makalah ini menggambarkan status TTBI saat ini di Jepang dan membahas
keefektifan mempertahankan umur simpan yang lebih pendek untuk PC.
Insiden TTBI yang mapan selama 12 tahun terakhir di Jepang ditemukan 1
dari 560.000 atau 1,8 per juta. Angka ini pada dasarnya sebanding dengan atau
sedikit lebih rendah daripada di negara-negara yang telah menerapkan skrining
kultur universal untuk PC.4,11,13 Definisi TTBI saat ini didasarkan pada verifikasi
identitas strain bakteri pasien yang terinfeksi dan PC yang ditransfusikan.
menggunakan sekuensing genomik, PFGE, atau bahkan analisis biokimia.
Meskipun kriteria ketat untuk definisi TTBI menggunakan sekuensing genom dan
PFGE mungkin dapat mengurangi insiden, sejauh ini tidak ada kasus yang
diidentifikasi di mana TTBI dikeluarkan karena kurangnya identitas strain bakteri
pada darah pasien dan PC. Di sisi lain, peneliti sebelumnya menunjukkan bahwa
frekuensi kontaminasi bakteri pada PC di Jepang sama besarnya dengan di negara
maju lain; kultur 21.783 PC kedaluwarsa memverifikasi bahwa 1 dari 5400 PC
terkontaminasi bakteri yang relevan secara klinis, tidak termasuk
Propionibacterium acnes.9 Oleh karena itu, peneliti menganggap bahwa insiden
TTBI relatif rendah di Jepang sebagian besar disebabkan oleh umur simpan PC
yang pendek. Tingkat kematian dari TTBI (1 [5,9%] dari 17) juga rendah. Ini
mungkin karena jumlah bakteri di PC yang terkontaminasi tetap rendah pada Hari
ke-2 atau ke-3, yang mungkin menyebabkan reaksi septik yang relatif ringan dan
dapat diobati.22
Manfaat dari umur simpan PC yang lebih pendek pada kejadian TTBI
diverifikasi dengan menunjukkan bahwa risiko TTBI hampir empat kali lipat lebih
tinggi untuk Hari ke-3 daripada untuk PC Hari 1 atau Hari ke-2. Juga ditemukan
bahwa mengubah kebijakan penerbitan PC dari 100% pada Hari ke-3 ke situasi
saat ini akan menurunkan kejadian TTBI sebesar 56%. Jika semua PC diterbitkan
sebelum Hari ke-3, frekuensi TTBI akan berkurang hampir 44%. Temuan ini
berdasarkan skenario virtual ini menunjukkan efek positif dari memperpendek
umur simpan PC di TTBI.
Studi ini juga memverifikasi pentingnya menilai PC secara visual sebelum
transfusi.23,24 Antara 2011 dan 2018, ketika 13 TTBI dicatat, 27 PC
terkontaminasi bakteri dari 960 yang diambil karena kelainan yang tampak.
Dengan demikian, inspeksi visual secara teoritis dapat mencegah dua pertiga dari
TTBI yang mungkin terjadi tanpa adanya inspeksi visual. Khususnya, S. aureus
menyumbang 63% dari PC yang diambil yang terkontaminasi bakteri,
menunjukkan tidak hanya agregasi yang mudah dari PC yang terkontaminasi S.
aureus, tetapi juga peran penting dari inspeksi visual, terutama dalam mendeteksi
PC yang terkontaminasi dengan S. aureus, salah satu dari penyebab paling umum

⋯7⋯
dari TTBI.12,25 Inspeksi visual telah dilakukan dengan biaya membuang sekitar
1000 PC selama 8 tahun terakhir, meskipun hanya 2,8% dari mereka yang
terkontaminasi bakteri. Namun, 15% dari PC yang diambil diidentifikasi karena
kehilangan pusaran, yang sebagian besar mengindikasikan gangguan fungsi
platelet dan bahwa PC tidak dapat digunakan. Oleh karena itu, total 18%
pengambilan dianggap bermakna dalam hal menilai kualitas dan keamanan PC.
Frekuensi PC 19 kali lebih tinggi dengan kelainan penampilan yang
terdeteksi pada Hari ke-3 dibandingkan dengan Hari ke-2 memerlukan
pertimbangan. Bahwa sejumlah besar PC dengan konsentrasi bakteri yang terlalu
rendah untuk dilihat dikeluarkan pada Hari 1 atau 2 sangat mungkin.26,27 Oleh
karena itu, dapat dikatakan bahwa, jika PC diawetkan untuk waktu yang lebih
lama, lebih banyak dengan risiko TTBI akan diidentifikasi. Namun, lebih banyak
TTBI akan dibuat karena lebih banyak PC dengan pengawetan yang lebih lama
dikeluarkan, karena tidak semua spesies bakteri menunjukkan tampilan PC yang
abnormal, bahkan pada beban tinggi, dan sensitivitas inspeksi visual tidak cukup
tinggi untuk mendeteksi semua PC yang terkontaminasi dengan beban bakteri
yang relevan secara klinis.
Penelitian ini menunjukkan efek positif dari umur simpan PC yang lebih
pendek pada keamanan transfusi darah dalam hal TTBI. 28,29 Instrumen, tes,
perawatan, dan staf tambahan tidak diperlukan.30 Satu-satunya persyaratan adalah
jumlah yang cepat dan efisien algoritma untuk inventaris dan transportasi. 31 Oleh
karena itu, umur simpan PC yang lebih pendek mungkin cocok dengan program
darah di komunitas yang relatif tertutup yang berurusan dengan jumlah PC yang
terbatas. Keuntungan lain dari umur simpan PC yang lebih pendek adalah bahwa
pasien dapat ditransfusikan dengan platelet yang lebih segar yang akan
memberikan fungsi yang optimal.
Namun demikian, kemampuan umur simpan yang lebih pendek untuk
mengamankan PC yang aman dari bakteri masih terbatas. Beberapa pasien telah
mengalami TTBI yang dikonfirmasi setiap tahun, dan beberapa di antaranya
berakibat fatal di bawah umur simpan PC saat ini. Secara khusus, TTBI septik
yang berkembang pada pasien selama tahun 2018 disebabkan oleh transfusi
dengan PC Hari 1 yang terkontaminasi E. coli. Oleh karena itu, PC dapat
terkontaminasi dengan bakteri yang sangat potensial bahkan setelah 1 hari
penyimpanan. PC yang terkontaminasi bahkan dengan jumlah bakteri yang sangat
rendah mungkin mempunyai kemampuan untuk menyebabkan reaksi septik jika
ditransfusikan ke pasien yang sangat imunokomis, terutama mereka dengan hipo-
atau agranulo-sitosis. Strategi baru seperti teknologi reduksi patogen dapat
dipertimbangkan untuk diterapkan guna mengatasi risiko TTBI. Meskipun JRC
telah mengevaluasi keefektifan, gangguan fungsi trombosit, dan biaya, mereka
belum mencapai kesimpulan apa pun tentang pengenalannya, terutama karena
kinerja biaya-manfaatnya yang buruk. FDA Amerika Serikat baru-baru ini
menerbitkan panduan tentang keamanan bakteri PC, 32 sangat merekomendasikan
penerapan strategi baru, termasuk teknologi reduksi patogen dan skrining kultur
yang dimodifikasi. JRC mengevaluasi kelayakan penyaringan kultur yang
dimodifikasi dengan inkubasi 48 jam sebelum pengambilan sampel dan kultur dua
botol, aerob dan anaerob.

⋯8⋯
 Sebagai catatan, efek penerbitan lebih awal dihitung dengan asumsi PC
ditransfusikan pada hari penerbitan. Rumah sakit, bagaimanapun, mempunyai
program mereka sendiri untuk praktek transfusi dengan kemungkinan variasi
waktu penyimpanan di rumah sakit untuk PC. Jika sebagian besar PC
ditransfusikan setelah periode penyimpanan yang lama di rumah sakit, perkiraan
risiko TTBI terkait tanggal penerbitan yang disajikan di atas harus direvisi. Untuk
mengubah manfaat teoritis dari penerbitan lebih awal untuk keselamatan transfusi
pada pasien, departemen transfusi dan dokter terkait harus berusaha untuk
mentransfusi PC segera setelah dikirim ke rumah sakit. 33 Pada akhirnya, mungkin
perlu untuk lebih memperpendek rak. masa pakai PC untuk memastikan efek
penggunaan PC sebelumnya. Secara paralel, pusat darah diharuskan untuk terus
mengeluarkan PC yang lebih segar, menghindari penggunaan Hari ke-3.
Secara keseluruhan, penelitian ini cenderung meremehkan kejadian TTBI.
Pertama, kewaspadaan pasif seperti yang terjadi pada JRC terkenal buruk dalam
menentukan angka aktual.22,34 Pedoman nasional untuk transfusi darah di Jepang
menyebutkan TTBI seperti di Amerika Serikat, 35 dan sisipan paket setiap
komponen darah menggambarkan TTBI sebagai acara serius. JRC sering
membagikan surat-surat informasi yang menggambarkan TTBI ke semua lembaga
medis yang pernah melakukan transfusi darah. Namun demikian, dianggap bahwa
banyak dokter masih tidak mengenali TTBI atau salah menafsirkan gejala dan
penyakit terkait TTBI sebagai efek samping lain. 36 Kasus TTBI yang dianalisis
dalam makalah ini kemungkinan merepresentasikan sebagian dari total kasus
TTBI yang benar-benar terjadi. Kedua, dari laporan dugaan TTBI, diidentifikasi
beberapa pasien yang diduga kuat TTBI tetapi tidak dinilai dengan metode kultur
karena tidak adanya sampel tes. Ketiga, sejumlah besar pasien yang menjalani
transfusi PC, terutama pasien hematologi, kemungkinan besar telah diberikan
antibiotik sekitar waktu transfusi, yang akan menutupi manifestasi infeksi bakteri.
Keempat, diperkirakan bahwa sekitar 150 unit PC yang terkontaminasi oleh
bakteri yang relevan secara klinis dikeluarkan setiap tahun berdasarkan temuan
peneliti sebelumnya.9 Kebanyakan dari mereka mungkin tidak menyebabkan
penyakit yang nyata, mungkin karena jumlah bakteri yang rendah dan/ atau pasien
yang mempunyai mekanisme pertahanan imunitas fungsional. Akhirnya, semua
pasien dengan TTBI yang ditetapkan dalam analisis peneliti mempunyai penyakit
hematologi atau keganasan non-hematologi. Tidak ada satupun dari mereka yang
menjalani prosedur pembedahan. Mempertimbangkan bahwa sejumlah besar
pasien menerima transfusi PC saat menjalani operasi atau saat terluka parah,
peneliti menduga bahwa beberapa pasien mungkin mempunyai TTBI yang tidak
dikenali.37 Hal ini bisa jadi karena pasien sering mengalami gejala yang mirip
dengan TTBI, seperti demam atau penurunan tekanan darah atau syok secara tiba-
tiba karena komplikasi penyakit yang diderita. Ahli bedah mungkin salah
menafsirkan gejala tersebut sebagai yang terkait dengan prosedur pembedahan
atau patologi yang mendasari pasien.
Ditemukan bahwa frekuensi TTBI dan kenampakan abnormal yang
disebabkan kontaminasi bakteri pada PC yang diturunkan dari aferesis berbeda
tergantung pada perangkat aferesis. Bravo et al.38 dan Eder et al.39 melaporkan
tingkat kontaminasi bakteri yang lebih tinggi dengan Amicus (Fenwal, Fresenius

⋯9⋯
Kabi) yang berasal dari PC yang diturunkan dari Trima, seperti yang diukur
melalui skrining kultur bakteri rutin. Eder dkk. juga melaporkan tingkat yang
lebih tinggi dari reaksi septik (OR, 3.8) pada pasien yang ditransfusi dengan PC
yang diturunkan dari Amicus dibandingkan dengan PC yang diturunkan dari
Trima. Dalam makalah ini, PC yang berasal dari perangkat aferesis jenis lain,
CCS, cenderung menunjukkan tingkat kontaminasi bakteri yang lebih tinggi
daripada yang dari Trima. Hampir tidak ada faktor yang berbeda di antara pusat
darah JRC yang dapat mempengaruhi tingkat kontaminasi bakteri, seperti
pemilihan donor di tempat donasi, teknik desinfeksi kulit, dan prosedur
pemrosesan komponen, yang umum di dalam JRC, serta distribusi dan
penggunaan jenis perangkat aferesis secara acak di seluruh negeri. Meskipun
mekanisme perbedaan tingkat kontaminasi bakteri antar perangkat tidak diketahui,
fakta bahwa tidak hanya Amicus tetapi juga perangkat selain Trima mempunyai
risiko kontaminasi yang lebih tinggi menunjukkan bahwa perangkat Trima
mungkin berisi mekanisme tertentu yang tidak terduga. mencegah bakteri
bermigrasi ke dalam kantong pengumpul trombosit. Pemilihan alat aferesis dapat
menjadi isu krusial dalam hal pencegahan TTBI pada program darah yang
utamanya menggunakan koleksi PC berbasis aferesis, seperti pada program JRC.
Kesimpulannya, umur simpan yang pendek dari PC dikaitkan dengan insiden
rendah TTBI yang dilaporkan, yang terjadi pada Hari ke-3 relatif terhadap titik
waktu sebelumnya. Pemeriksaan visual PC sebelum transfusi sangat penting untuk
mendeteksi kontaminasi bakteri, meskipun nilai prediksi positif <5%. Meski
demikian, strategi tersebut belum cukup untuk memberantas TTBI. Beberapa
contoh TTBI yang dikonfirmasi dan mungkin akan tetap terjadi dalam kondisi ini.
Memperpendek umur simpan menjadi kurang dari 3 hari tidaklah realistis,
meskipun JRC sekarang melakukan upaya nasional untuk mengurangi masalah
Hari ke-3, dan dengan demikian angka saat ini hanya di atas 10% per September
2019. Sebuah strategi baru yang berhasil tidak hanya mengandalkan kesegaran PC
mungkin diperlukan untuk mengatasi risiko sisa TTBI.

⋯10⋯
1. Nellis ME, Karam O, Mauer E, et al. Platelet transfusion practices in critically ill children.
Crit Care Med 2018;46:1309-17.
2. Aubron C, Flint AW, Bailey M, et al. Is platelet transfusion associated with hospital-acquired
infections in critically ill patients? Crit Care 2017;21:2.
3. Lafeuillade B, Eb F, Ounnoughene N, et al. Residual risk and retrospective analysis of
transfusion-transmitted bacterial infection reported by the French National Hemovigilance
Network from 2000 to 2008. Transfusion 2015;55:636-46.
4. Eder AF, Kennedy JM, Dy BA, et al. Bacterial screening of apheresis platelets and the
residual risk of septic transfusion reactions: the American Red Cross experience (2004-2006).
Transfusion 2007;47:1134-42.

⋯11⋯
5. Ness P, Braine H, King K, et al. Single-donor platelets reduce the risk of septic platelet
transfusion reactions. Transfusion 2001;41:857-61.
6. Benjamin RJ, Kline L, Dy BA, et al. Bacterial contamination of whole-blood-derived
platelets: the introduction of sample diversion and prestorage pooling with culture testing in
the American Red Cross. Transfusion 2008;48:2348-55.
7. Klausen SS, Hervig T, Seghatchian J, et al. Bacterial contamination of blood components:
Norwegian strategies in identifying donors with higher risk of inducing septic transfusion
reactions in recipients. Transfus Apher Sci 2014;51:97-102.
8. de Korte D, Curvers J, de Kort WL, et al. Effects of skin disinfection method, deviation bag,
and bacterial screening on clinical safety of platelet transfusions in the Netherlands.
Transfusion 2006;46:476-85.
9. Satake M, Mitani T, Oikawa S, et al. Frequency of bacterial contamination of platelet
concentrates before and after introduction of diversion method in Japan. Transfusion
2009;49:2152-7.
10. Prax M, Bekeredjian-Ding I, Krut O. Microbiological screening of platelet concentrates in
Europe. Transfus Med Hemother 2019;46:76-86.
11. Ramirez-Arcos S, DiFranco C, McIntyre T, et al. Residual risk of bacterial contamination of
platelets: six years of experience with sterility testing. Transfusion 2017;57:2174-81.
12. McDonald C, Allen J, Brailsford S, et al. Bacterial screening of platelet components by
National Health Service Blood and Transplant, an effective risk reduction measure.
Transfusion 2017;57:1122-31.
13. Benjamin RJ, CP MD, ISBT Transfusion Transmitted Infectious Disease Bacterial
Workgroup. The international experience of bacterial screen testing of platelet components
with an automated microbial detection system: a need for consensus testing and reporting
guidelines. Transfus Med Rev 2014;28:61-71.
14. Vollmer T, Hinse D, Kleesiek K, et al. The Pan Genera Detection immunoassay: a novel
point-of-issue method for detection of bacterial contamination in platelet concentrates. J Clin
Microbiol 2010;48:3475-81.
15. Jacobs MR, Smith D, Heaton WA, et al. Detection of bacterial contamination in prestorage
culture-negative apheresis platelets on day of issue with the Pan Genera Detection test.
1. Transfusion 2011;51:2573-82.
16. Klein HG, Anderson D, Bernardi MJ, et al. Pathogen inactivation: making decisions about
new technologies. Report of a consensus conference. Transfusion 2007;47:2338-47.
17. Garban F, Guyard A, Labussière H, et al. Comparison of the hemostatic efficacy of pathogen-
reduced platelets vs untreated platelets in patients with thrombocytopenia and malignant
hematologic diseases: a randomized clinical trial. JAMA Oncol 2018;4:468-75.
18. Estcourt LJ, Malouf R, Hopewell S, et al. Pathogen-reduced platelets for the prevention of
bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2017;7:CD009072.
19. Ypma PF, van der Meer PF, Heddle NM, et al. A study protocol for a randomised controlled
trial evaluating clinical effects of platelet transfusion products: the Pathogen Reduction
Evaluation and Predictive Analytical Rating Score (PREPAReS) trial. BMJ Open
2016;6:e010156. https://doi.org/10.1136/bmjopen- 2015-010156.
20. Morrow JF, Braine HG, Kickler TS, et al. Septic reactions to platelet transfusions. A
persistent problem. JAMA 1991;266:555-8.
21. Kozakai M, Matsumoto M, Matsumoto C, et al. First report of the isolation of Lactococcus
garvieae from a platelet concentrate in Japan. Transfusion 2016;56:2602-6.
22. Jacobs MR, Good CE, Lazarus HM, et al. Relationship between bacterial load, species
virulence, and transfusion reaction with transfusion of bacterially contaminated platelets. Clin
Infect Dis 2008;46:1214-20.
23. Brailsford SR, Tossell J, Morrison R, et al. Failure of bacterial screening to detect
Staphylococcus aureus: the English experience of donor follow-up. Vox Sang 2018;113:540-
6. https://doi. org/10.1111/vox.12670.
24. Abela MA, Fenning S, Maguire KA, et al. Bacterial contamination of platelet components
not detected by BacT/ALERT. Transfus Med 2018;28:65-70.

⋯12⋯
25. Loza-Correa M, Kou Y, Taha M, et al. Septic transfusion case caused by a platelet pool with
visible clotting due to contamination with Staphylococcus aureus. Transfusion 2017;57:
1299-303.
26. Benjamin RJ, Wagner SJ. The residual risk of sepsis: modeling the effect of concentration on
bacterial detection in two-bottle culture systems and an estimation of false-negative culture
rates. Transfusion 2007;47:1381-9.
27. Benjamin RJ, Dy B, Perez J, et al. Bacterial culture of apheresis platelets: a mathematical
model of the residual rate of contamination based on unconfirmed positive results. Vox Sang
2014; 106:23-30.
28. Brecher ME, Holland PV, Pineda AA, et al. Growth of bacteria in inoculated platelets:
implications for bacteria detection and the extension of platelet storage. Transfusion
2000;40:1308-12.
29. Lee CK, Ho PL, Lee KY, et al. Estimation of bacterial risk in extending the shelf life of PLT
concentrates from 5 to 7 days. Transfusion 2003;43:1047-52.
30. Silva MA, Gregory KR, Carr-Greer MA, et al. Summary of the AABB interorganizational
task force on bacterial contamination of platelets: Fall 2004 impact survey. Transfusion
2006;46: 636-41.
31. Blake JT. Determining the inventory impact of extended-shelflife platelets with a network
simulation model. Transfusion 2017;57:3001-8.
32. U.S. Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration, Center for
Biologics Evaluation and Research. Bacterial risk control strategies for blood collection
establishments and transfusion services to enhance the safety and availability of platelets for
transfusion. Guidance for industry [cited 2020 Jan 18]. Available from: https://www.fda.gov/
regulatory-information/search-fda-guidance-documents/ bacterial-risk-control-strategies-
blood-collection-establishmentsand- transfusion-services-enhance.
33. Triulzi D, Shoos K. Association Bulletin #12-04. Recommendations to address residual risk
of bacterial contamination of platelets [cited 2020 Jan 15]. Available from: http://www.aabb.
org/programs/publications/bulletins/Pages/ab12-04.aspx.
34. Hong H, Xiao W, Lazarus HM, et al. Detection of septic transfusion reactions to platelet
transfusions by active and passive surveillance. Blood 2016;127:496-502.
35. Mintz P, Lipton KS. Association Bulletin #05-02. Guidance on management of blood and
platelet donors with positive or abnormal results on bacterial contamination tests [cited 2020
Jan 10]. Available from: http://www.aabb.org/programs/ publications/bulletins/Pages/ab05-
02.aspx.
36. Rao PL, Strausbaugh LJ, Liedtke LA, et al. Bacterial infections associated with blood
transfusion: experience and perspective of infectious diseases consultants. Transfusion
2007;47:1206-11.
37. Inaba K, Branco BC, Rhee P, et al. Impact of the duration of platelet storage in critically ill
trauma patients. J Trauma 2011; 71:1766-73.
38. Bravo M, Shaz BH, Kamel H, et al. Detection of bacterial contamination in apheresis
platelets: is apheresis technology a factor? Transfusion 2015;55:2113-22.
39. Eder AF, Dy BA, DeMerse B, et al. Apheresis technology correlates with bacterial
contamination of platelets and reported septic transfusion reactions. Transfusion
2017;57:2969-76.

⋯13⋯